Hüfte/ Region 1: Lateral + dorsal

 

Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

Beim proximalen Tractus Iliotibialis Syndrom (ITBS) handelt es sich um einen mechanisch bedingten Schmerzzustand über dem Trochanter major. Das derbe fasziale Gewebe des Tractus vom Os Ilium zur Tibia reibt über dem äußeren Hüftknochen, wie ein „Seil am Felsen“. Besonders häufig tritt die Problematik bei Langstreckenläufern auf. Beinachsabweichungen, insbesondere varischer Art, liefern oft die biomechanische Vorlage für ein Entstehen. Aber auch pathologische Fußgewölbe und Hüftgelenkfehlstellungen beeinflussen den Zugwinkel über den seitlichen Rollhügel. Meist gesellen sich dann trainingsbedingte Komponenten hinzu, wie hoher Umfang, große Intensität, einseitige Bahnläufe (gleiche Richtung) oder Schrägläufe am Strand. Kommt es im Bereich des Trochanter majors zu einem gelegentlichen „Überspringen“ des Tractus  (z.B. bei verstärkter Flexion und Extension, oder beim Gehen in einem bestimmten Rotationswinkel der Hüfte), so spricht man von einer „Schnappenden Hüfte“. Da es für ein Hüftschnappen auch intraartikuläre Ursachen gibt, benennt man dieses äußere Geschehen als externe Coxa saltans.

Strukturell wird neben den beschriebenen, begünstigenden Faktoren, eine Verdickung im Tractus iliotibialis beobachtet, oder auch räumliche Veränderung infolge einer ausgeprägten Bursitis trochanterica (siehe nachfolgende Erläuterungen). MSU bietet hier ein  diagnostisches Tool.

 

 

Ein „Schnappphänomen“ (extern/intern) sollte ebenfalls genau differenziert werden (siehe Hüfte Region 2).

Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

Wir haben in den zuvor beschriebenen Regionen 1+2 festgestellt, dass unterschiedliche Pathologien an Sehnenansatzbereichen vorliegen können. In der Regel handelt es sich entweder um tatsächliche Tendinopathien (Insertionstendopathien, siehe Region  1+2) oder aber um Entzündungsprozesse in Sehnennähe (häufig Bursitiden). Bei einer Tendinopathie handelt es sich um eine primär nicht entzündliche Sehnenerkrankung, welche von einer Tendinitis somit abzugrenzen ist. Die unterschiedlichen Stadien wurden beim dorsalen und zentralen Kniekomplex bereits besprochen.

Eine Besonderheit an der lateralen und dorsalen Hüfte dürfte die große diagnostische Unsicherheit darstellen. In vielen Fällen wird nämlich eine Bursitis trochanterica für einen äußeren Hüftschmerz verantwortlich gemacht, während es sich offensichtlich eher um eine Ansatztendinopathie der Gesäßmuskulatur handelt.

 

 

Tiefe Schicht der Gesäßmuskulatur

Anatomisch betrachtet handelt es sich beim Trochanter major um einen Knochen in exponierter Position, der in einem Konvolut von Sehnenfasern und Faszien eingebettet ist. Ein Teil der Stabilisation des menschlichen Zentrums wird hierdurch sichergestellt. Sehnenfasern vom M. glutaeus maximus und medius, sowie vom M. tensor fasciae latae strahlen in den Tractus iliotibialis ein, welcher wiederum die Faszia lata verstärkt.

Der M. glutaeus medius und der M. glutaeus minimus inserieren am Trochanter major, der M. glutaeus maximus findet neben seinem Übergang in den proximalen Tractus iliotibialis, Ansatz an der Tuberositas gluteales. Von dorsal ziehen die Sehnen der Mm. gemelli und Mm. obturatorii in die Fossa trochanterica ein.

Diesem Konvolut an „Aufeinandertreffen von Sehnen“ wird in der Medizin wenig Aufmerksamkeit geschenkt, während die Bursa trochanterica für zahlreiche Schmerzzustände verantwortlich gemacht wird. SFT hält die Tendinopathien am Trochanter major für weit verbreiteter, ähnlich wie bei den Epikondylitiden am Ellenbogen beschrieben (Region 5+6). Während sich primär nicht entzündliche Prozesse einfacher bildgebender Darstellung verwehren können, sind entzündete Bursen im lateralen Hüftbereich durch MSU nachweisbar.

Der Autor hat häufig vergeblich Bursen am Trochanter major mittels MSU gesucht, obwohl der Einstich einer Cortison-Injektion noch sichtbar war.

Liegt eine reale, bildgebend nachgewiesene Bursitis trochanterica vor, so kann diese ausgesprochen hartnäckige und schmerzhafte Symptome bereiten. Sie kann dann schon schmerzhaft palpabel sein und provoziert den klassischen Ruheschmerz in Seitlage.

Ebenso verstärkt sich zumeist das Gehen mit innenrotiertem Bein, während es sich unter starker Außenrotation (Charlie Chaplin-Gang) deutlich reduziert. Letzteres kann aber auch bei Insertionstendopathien gegeben sein.

Nach SFT lässt sich eine Ansatztendinopathie (muskulär-tendinös oder ossär) am einfachsten im modifizierten FDM-Modell verstehen ("Betrachtung der Faszien im Modell“).

                     Ansicht von dorsal                                                Ansicht von ventral

Die Ischiocrurale Muskulatur ("Hamstrings") kann  am Tuber ischiadicum "tendinopathische" Symptome machen, gelegentlich auch partiell/komplett rupturieren (siehe Bildbeispiel).

Abriss der Ischiocruralen Muskulatur am Tuber ischiadicum in der MRT (STIR coronar). Die Pfeilspitzen weisen auf das Tuber und den retrahierten Sehnenstumpf. Deutliche Einblutung um und in die Muskulatur.

 

 

Quelle (Link zu Lizenz und Urheber): Wikimedia commons

dortiger Autor: Hellerhoff (14.05.12)

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Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

Die Meralgia paraesthetica ist ein Nervenkompressionssyndrom, welches auch unter dem Namen Bernhardt-Roth-Syndrom bekannt ist.

Der befallene Nerv ist dabei der N. cutaneus femoralis lateralis, ein rein sensibler Nerv. Die Kompression kommt unter dem Lig. inguinale zustande, also im medialen Hüftbereich, doch das Schmerzgebiet lokalisiert sich im Versorgungsgebiet des Nerven, ventro-lateral am Oberschenkel.

 

Die typischen Symptome sind:

  • Kribbeln, Parästhesien ventro-lateral der Hüfte
  •  Brennende Gefühle
  • Schmerzen in der Region
  • Druck von enger Kleidung genügt als Auslöser
  • Verstärkung durch Hüftextension
  • Nachts Schmerzen bei gestrecktem Bein
  • Abschwächung in Hüftflexion

Da keine motorischen Ausfälle möglich sind, ist eine Differenzierung zu einer möglichen Radikulopathie gegeben.

Der Nerv verläuft dicht medial der SIAS (Spina iliaca anterior superior), wo sich oft ein typischer Palpationsschmerz (zwei Finger medial) lokalisieren lässt. Dieses auch als Inguinaltunnelsyndrom bezeichnete Geschehen, ist nach dem Karpaltunnel- und Ulnartunnelsyndrom, das dritthäufigste Nervenkompressionssyndrom.

Es gibt einige Faktoren, die für eine Auslösung begünstigend beobachtet wurden. Neben der beschriebenen Stellungsabhängigkeit (Hüftextension), kommt es nach Beckenkammpunktionen, Hüftgelenksoperationen, Bauchdeckenöffnungen (Appendektomien), starker Veränderung des Körpergewichtes, oder Kraftbelastung in der Unterbauch- und Hüftregion zu einem häufigeren Auftreten, welches Männer zu Frauen im Verhältnis 3:1 betrifft.

Der Nervus cutaneus femoralis lateralis durchtritt die beiden oberen Schichten der transversalen Bauchmuskulatur, nämlich die Mm. obliquii externus et internus.

Bei lateralen Schmerzen, die im Rahmen eines medizinischen Aufbau- oder sonstigen Krafttrainings auftreten oder nach beschriebenen invasiven Eingriffen vorliegen und dabei sensible Störungen auslösen, welche ggfs. abhängig von der Hüftgelenksstellung sind, sollte man differentialdiagnostisch an eine Meralgia paraesthetica denken.

Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

 

Hüftgelenknahe Frakturen des Oberschenkels

Stürze auf das Becken können zu Prellungen, aber auch Frakturen führen, die in Abhängigkeit ihres Ausmaßes zu einer sofortigen notärztlichen Versorgung führen, aber auch infolge von Fehleinschätzung des Verunfallten, erst sekundäre Aufklärung erfahren. In der Regel betreffen diese Frakturen ältere Menschen mit osteoporotischer Vorerkrankung. Die Stürze erfolgen meist aus geringer Höhe (aufrechter Stand, Gang, Fahrrad). Bei jüngeren Personen bedarf es einer hohen Krafteinwirkung. Laterale Frakturen lokalisieren sich extrakapsulär (-artikulär).

Bei einer typischen, traumatischen SHF ist das Anheben des Beines nicht mehr möglich, der Oberschenkel zeigt sich oft außenrotiert und das Bein wirkt verkürzt. Zudem klagen viele Patienten über stärkere Schmerzen. Die Klassifikation der SHF nach Pauwels wird bei den medialen Frakturen besprochen (Region 2)

Es können aber auch geringere Traumen empfunden und in Abhängigkeit des Ausmaßes und Frakturwinkels (Frakturlinie zur Horizontalen) ungeklärte, persistierende Schmerzen im Hüftbereich vorliegen. Bei lateralen Hüftschmerzen älterer Personen nach empfundenen Bagatelltraumen oder nicht erfolgter ärztlicher Abklärung eines Sturzereignisses, sollte man auch an eine bestehende Frakturmöglichkeit denken.

Im MSU ist im Rahmen der Fraktursonografie, die Verletzung der Kortikalis durchaus nachweisbar. So sind insbesondere Frakturen des Trochanter major, wie auch subtrochantäre Frakturen darstellbar, während es gemäß der physikalischen Eigenschaften und Gerätebeschaffenheit bei den medialeren Frakturen weniger aussichtreich erscheint.

Eine ältere gestürzte Person oder eine ältere Person mit sich schleichend verstärkendem, hüftgelenksnahem Schmerz und bekannter (oder ungeklärter) Osteoporose, bedarf einer röntgenologischer Untersuchung.

Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

 

Schmerzzustände im Hüftgelenksbereich können, „fortgeleiteter Art“ auftreten. Differentialdiagnostisch sollte man diese Möglichkeit insbesondere bei dorsalen und ventromedialen Schmerzen einbeziehen. Beide Aspekte erfahren bei den klinischen Tests genauere Betrachtung. Eine ISG-Problematik, ist vielleicht neben den Kopfgelenken, der am kontroversesten diskutierte Symptomkomplex in der konservativen orthopädischen Therapie.

SFT möchte diese Diskussion nicht zusätzlich ausweiten und verfolgt eine klare, evidenzbasierte Linie, die sich in der Erfahrungsmedizin bestätigt.

Die ISG-Tests werden im Abschnitt "Klinische Tests" besprochen. An dieser Stelle sei aber erwähnt, dass für den Beweis einer ISG-bedingten Schmerzauslösung vier (bis sechs) Tests durchgeführt werden, wovon klassisch zwei von vier positiv (alternativ drei von sechs) reagieren müssen.

 

Es werden dabei Schmerzprovokationstests nach Laslett verwendet. Eine Beteiligung des ISG´ liegt insgesamt sehr oft vor, stellt vermutlich aber eher selten den auslösenden Faktor dar.

 

Schon durch die anatomische Lage scheint das ISG für ventro-mediale und dorso-mediale Symptomatik prädestiniert. Das Bild (oben links) zeigt einen Teil des ausgeprägten dorsalen Bandapparates. Die Gelenkflächen des ISG lassen sich mit einer „Buckelpiste“ beim Skifahren vergleichen. Dadurch ist schon ossär wenig Bewegungsspiel vorhanden, welches durch dieses sehr stabile Bänderkonvolut auf das gerade notwendige Bewegungsausmaß limitiert ist.

Durch die architektonisch geniale Bauweise kann das Körperzentrum auch bei starkem Bewegungsaufkommen stabilisiert werden und zugleich die erforderliche Bewegungskinematik gewährleisten.

Der M. piriformis, auch als „birnenförmiger Muskel bekannt, zieht von der lateralen Innenfläche des Sacrums (Facies pelvica) zur Fossa trochanterica, wo er häufig eine gemeinsame Ansatzsehne mit den Mm. gemelli, sowie dem M. obturatorius internus bildet. Er verläuft räumlich sehr nah dorsal des Nervus ischiadicus, bzw. bildet anatomische Varianten, in denen der Nerv sogar direkt durch den M. piriformis verläuft. Somit ist dieses oft der Entstehungsort einer periphere Ischialgie.

 

 

Beim Piriformis-Syndrom können ähnliche Symptome auftreten, wie bei einem Bandscheibenvorfall oder einer Nervenwurzelkompression. Prägnant dabei ist der typische Druckschmerz im dorsomedialen Gesäßbereich. Im FDM bezeichnet es den Bereich des sogenannten „Bullseye“. Der Muskel kann häufig palpatorisch als „harte Kugel“ ertastet werden und durch gezielte Drucktechnik zur Entlastung kommen. Zuvor sollte jedoch von radikulären Ursachen differenziert werden. Als auslösend werden beispielsweise Hebetätigkeiten beschrieben, langes übergebeugtes Arbeiten, hoher sportlicher Umfang, ggfs. mit Gewichtsreduktion (Fettpolsterreduktion) oder schlichter Druck von Gegenständen in der hinteren Hosentasche.

Funktionell ist er als Hüftaußenrotator (in Streckstellung) wirksam, leichter Extensor und Abduktor. In Hüftflexion wirkt er allerdings innenrotatorisch. Diese Aspekte sind bei einer eventuellen Beweisdiagnostik zu beachten. In den Testverfahren ist er eher der unteren Wirbelsäule (siehe LWS-Tests) zuzuordnen, da dort zu den Nerventests differenziert wird. Lagebedingt sollte man bei dorsalen Schmerzen im Hüftbereich eine Überprüfung der LWS, des ISG und des M. piriformis mit einbeziehen, wenn die Klinik und Schmerzgeschichte dazu Anlass gibt. Die häufig vorliegenden Chronifizierungen in dieser Region sollten nach den im Abschnitt "Befund/ Diagnose" beschriebenen Schmerzmustern überdacht werden.

Differentialdiagnose Lateral + dorsal  

  •  Proximales Tractus iliotibialis Syndrom (ITBS)
  • Ansatztendinosen am Trochanter major (muskulär, ossär)
  • Bursitis trochanterica
  • Tendinopathien der Gesäßmuskulatur
  • Irritation des Nervus cutaneus femoralis lateralis (Meralgia paraesthetica, mediales Geschehen mit lateraler Schmerzsymptomatik)
  • Laterale Schenkelhalsfraktur, Trochanter major Fraktur, Prellung
  • Externe Coxa saltans, „schnappende Hüfte“
  • Wirbelsäulenbedingte Schmerzen (N. ischiadicus) + M. piriformis-Syndrom
  • Iliosakralgelenks (ISG) -Affektionen
  • Weitere Bursitiden (Tuber ischiadicum, gluteofemoral, M. obturatorius internus/ externus)

Am Hüftgelenk gibt es einige Bursen, deren Vorkommen dazu dient, Zug, Druck und Reibung zwischen Sehnen, Muskeln, Knochen und Haut zu reduzieren.

Der Aufbau eines Schleimbeutels ähnelt den Gelenkkapseln und Sehnenscheiden. Sie bestehen wie diese aus einem Stratum fibrosum (Bindegewebe) und einem Stratum synoviale (Synovialschicht). Man unterscheidet neben der Lage (Haut, Sehne, Band) in konstante (angeborene) und reaktive Bursen. Bursen können sich somit infolge Zug-, Druck und Reibungsmechanismen an zahlreichen Stellen als „Neobursa“ oder „Neobursitis“ ausprägen, da reaktive Bursen häufig gleichzeitig Entzündungsprozesse darstellen.

Bei den dargestellten Bursen handelt es sich um konstante Bursen.

Die Sehnenansätze der dorsalen Hüftmuskeln werden von diesen Bursen geschützt. Hier kann es somit zu tendinopathischen Entwicklungen oder Bursitiden kommen. Im Schaubild sind die typischen Schmerzregionen der Tendinopathien und Bursitiden gekennzeichnet.

 

Bursa ischiadica (Tuber ischiadicum)

Bursa M. obturatorii ext./int.

Bursa gluteofemorales

Die MSU-Darstellung erfolgt druckfrei, in leichtem „Sehnen-Stretch“ (verschiedene Winkel).