MSU-Abschnitt 2 „Knie, distaler Oberschenkel, prox. Wade“ (K)

Alle Ausführungen sind Vorschläge für eine optimale Untersuchung der beschriebenen Strukturen. In der Klinik kann es erforderlich sein, die Strukturen in abweichenden Ausgangsstellungen zu untersuchen.

Die erste Fragestellung im SFT-Konzept, ist meist die, nach intraartikulären Ergüssen.

Mit der Sonografie hat man in der Kniediagnostik eine effiziente Methode zur Beurteilung der periartikulären Weichteilstrukturen, sowie um Fragestellungen nach freien Gelenkkörpern und Gelenkergüssen zu beantworten. Superfiziale Ligamente sind darstellbar und mit dynamischen Stresstests gut auf ihre Funktionalität zu überprüfen. Die Menisken sind nur teilweise beurteilbar, Ganglien und randständige Affektionen können aber sichtbar werden. Teile des Gelenkknorpels, knöcherne Verletzungen und arthrotische Prozesse werden inkomplette Bilder liefern, aber durchaus wertvolle Hinweise auf den Zustand des Kontinuums abgeben. Das hintere Kreuzband ist teilweise darstellbar, das vordere Kreuzband kann nur unzureichend beurteilt werden.

Wird kein Gelenkerguss nachgewiesen und ergibt sich in den klinischen Tests auch kein Hinweis darauf, kann man den „Sonografie-Fokus“ auf eine Stärke dieser Methode, die periartikulären Weichteilstrukturen, stellen.

Findet man dort ebenfalls keine Hinweise, sollte gelenkübergreifend, neurologisch und über pathobiologische Mechanismen (Schmerzmechanismen) nachgedacht werden.

Schnittebene 2.1. „Recessus suprapatellaris“ (K/ RSP)

Beurteilung: Flüssigkeit im Recessus suprapatellaris. Durch die Verbindung zur Gelenkhöhle ist dieser Ort sehr gut verwendbar um Ergüsse zu erkennen.

 longitudinal

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege. Das Bein ist gestreckt und kann mit einer kleinen Rolle unterlagert werden. Da bei einer Kapselschwellung sowohl die Flexion, als auch die Extension eingeschränkt ist, wird diese Unterlagerung oft benötigt. Sie sollte allerdings so gering wie möglich sein, da bei der Beurteilung eine aktive Anspannung des M. Quadrizeps femoris erfolgt. Es ist dabei ungünstig, wenn das Knie in verstärkter Flexion verbleibt. Die Sonde wird suprapatellar platziert, etwas mehr lateral. An dieser Lokalisation kann bei aktiver Anspannung des M. Quadrizeps femoris, das Einströmen von Flüssigkeit in den Recessus suprapatellaris beobachtet werden. Bei Schwellungszuständen, die in der Blickdiagnostik deutlich erkennbar sind, kann der Recessus auch ohne Anspannung prall gefüllt sein. Der M. subcrureus fungiert als Kapselspanner und verhindert ansonsten physiologisch das Einklemmen der Kapsel zwischen Femur und Patella. Da die extraartikulären Weichteilgewebe am Kniegelenk klinisch und bildgebend öfter übersehen werden, benennt SFT sie als FEW (Funktionelles Extraartikuläres Weichteilgewebe).

Der Recessus suprapatellaris ist eine Ausstülpung der Gelenkkapsel und lagebedingt und funktionell dem Femoropatellargelenk zuzuordnen. Funktionell spielt er für das FEW ebenfalls eine Rolle, dem cranial der Patella, das umliegende Fett- und Muskelgewebe zugeordnet werden. Einschränkungen in der Extensionsbewegung des Kniegelenkes, kann z.B. ventrale Zug- und Druckkräfte verändern, mit der Folge von pathologischen Erscheinungen im FEW (z.B. Bursitiden, Tendinopathien). SFT zählt die Quadrizeps-/ Patellarsehne bis zum Ansatz an die Tuberositas Tibia und die benachbarten extraartikulären Weichteilstrukturen ebenfalls zum FEW. Beim Hoffa´schen Fettkörper handelt es sich um intrakapsuläres Gewebe.

Schnittebene 2.2. „Femoropatellargelenk“ (K/ FPG)

distal, transversal (Bilder 1+2)

proximal, transversal (Bilder 3+4)

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege.

Die Aufnahmen der Bilder 1+2 wurden distal der Patella gemacht. Der Patient liegt mit gestrecktem Bein auf der Therapieliege. Die Sonde wird schräg von caudal der Patella auf die Patellasehne gepresst, um einen Blick auf den Knorpel des Femur zu werfen.

Oberhalb der Patella ist dieses noch etwas einfacher und deutlicher möglich. Hierfür wird die Sonde cranial der Patella transversal appliziert und das Bein steht mit 90° Flexion (oder mehr) auf der Therapieliege. Der Blick ist von hier auf die Trochlea femoris gerichtet, wo der Knorpelüberzug deutlich sichtbar in Erscheinung tritt (siehe Bild 3+4).

Bild 1 distal, transversal                                                 Bild 2 proximal, transversal

Schnittebene 2.3. „Bursa Präpatellaris“ (K/ BPP)

Beurteilung: Bursa präpatellaris, Patella, Patellarsehne

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege.

Die Sonde wird über die Kniescheibe geführt und druckfrei aufgelegt. Normalerweise ist in der Bursa keine Flüssigkeit sichtbar. Verwendet man Ultraschallgel und kein Spray, kann man die „Sonde hochsaugen“. Die Haut folgt diesem Reiz bei einer Bursitis etwas und die Flüssigkeit kommt in diesem Fall gut zum Vorschein (entspricht „Kompression und Traktion“).

Schnittebene 2.4. „Patellarsehne“ (K/ PS)  

1 Ligamentum patellae

2 Tuberositas tibia

Darstellung longitudinal infrapatellar distal

Beurteilung: distaler Pol der Patella (Morbus Sinding-Larsen-Johansson), Patellarsehne, Hoffa´sches Fettgewebe, Bursa infrapatellaris profunda, Bursa infrapatellaris superficialis, Tuberositas Tibia (M. Osgood Schlatter), Ansatz Patellarsehne, Peritendineum

                             longitudinal                                                               transversal

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege.

Das Bein ist ca. 90° flektiert auf die Therapieliege gestellt. Die Patellarsehne ist unter leichtem Stretch besser darstellbar. Je nach Länge der Ultraschallsonde kann der Bereich zwischen distalem Patella Pol und Tuberositas Tibia komplett oder teilweise ins Bild gebracht werden. Es wird longitudinal gescannt und dabei die volle Breite der Sehe untersucht. Der Ansatz der Sehne (Tuberositas Tibia oder etwas weiter distal) kann in Abhängigkeit der Beinachse (Varus, Valgus, Q-Winkel) medio-lateral variieren. Leichte Flüssigkeitsansammlungen in der Bursa infrapatellaris profunda sind nicht immer mit einer Pathologie gleichzusetzen, sondern Zeichen einer natürlichen Belastungsadaption. Liegen diese im Verhältnis zum Sehnenansatz ungünstig oder zeigen sich stärkere Flüssigkeitsmengen, spricht SFT von einer Bursitis infrapatellaris profunda. Es ist ein dynamisches Schallen mit Knieflexion und -extension möglich. Der Ansatz der Patellarsehne kann mit Faserausläufern bis zum mittleren Tibiadrittel führen.

Schulmedizinisch finden sich hier die Begriffe vom „Jumpers knee“, „Patellaspitzensyndrom“, „Nonnenknie“, sowie einer „Tendopathie des Ligamentum patellae“ wieder. Die Krankheitsbilder Morbus Sinding-Larsen-Johansson und Morbus Osgood Schlatter werden den Traktionsapophysitiden zugeordnet.        

Schnittebene 2.5. „M. Quadriceps femoris“ (K/ QF)  

Beurteilung: Quadrizepssehne, Flüssigkeit im Recessus suprapatellaris

                            longitudinal                                                                   transversal

Ausführung: Der Patient liegt mit 90° Knieflexion auf der Therapieliege oder lässt das Bein sitzend im Überhang hängen. Die Sondenstellung ist ähnlich wie beim Recessus suprapatellaris, der wiederum dargestellt werden kann. Der leichte Stretch der Sehne, lässt diese besser zur Geltung kommen. Je nach medio-lateral Verschiebung können die Muskel-Sehnen-Übergänge der Anteile des M. quadriceps femoris beurteilt werden.

Zur muskulären Beurteilung wird auch die transversale Darstellung verwendet.

 Schnittebene 2.6. „Mediales Collateral Ligament“ (K/ MCL)

 longitudinal, nah der Bankkante (ohne Überhang)

Ausführung: Der Patient liegt in Seitenlage auf der Therapieliege, wobei sich das zu beurteilende Bein unten befindet. Der Patient liegt randständig, so dass der Unterschenkel zum Valgusstress in den Überhang bewegt werden kann.

Die Sonde wird parallel zum Unterschenkel über dem Gelenkspalt platziert. Das Meniskusvorderhorn wird als dreieckige echogene Struktur abgebildet. Durch Verschiebung der Sonde nach dorsal (über dem Gelenkspalt bleibend), kommt der pars intermedia des medialen Meniskus ins Bild. Das Ligamentum collaterale mediale ist mit dem Innenmeniskus verwachsen und liegt diesem im Bild auf. Es ist etwa 9 Zentimeter lang und verläuft vom medialen Condylus des Femur bis zur medialen proximalen Tibia.  

Schnittebene 2.7. „Medialer Meniskus“ (K/ MMHH) 

Beurteilung: Ergänzend zur vorherigen Schnittebene, wird hier der häufig pathologisch betroffene Anteil vom medialen Meniskus, das Hinterhorn dargestellt. Der M. semimembranosus inseriert unterhalb der superfizialen Sehnen des M. semitendinosus, dem M. gracilis, sowie dem M. sartorius am pes anserinus (tiefer und oberflächlicher Anteil). In diesem Bereich, der von caudal vom Caput mediale des M. gastrocnemius gekreuzt wird, befindet sich die Bursa anserina, die ein hypoechogenes Bild liefern kann. Eine ähnliche Lokalisation kann die dorsomediale Ausstülpung der Gelenkkapsel, infolge intraartikulären Druckanstieges haben; die Poplitealcyste nach William Morrant Baker, kurz Bakercyste benannt. Die exakte Differenzierung in diesem Bereich kann zunächst Schwierigkeiten bereiten. Bakercysten sind meist jedoch deutlich raumfordernd. Mit einer zusätzlichen transversalen Darstellung lässt sich bei Nachweis die Größe ausmessen. 

Schnittebene 2.8. „Laterales Collateral Ligament“ (K/ LCL)

Beurteilung: Ligamentum collaterale laterale, lateraler Meniskus, Condylus lateralis femoris, Fibula, Bursa subtendinea /M. biceps femoris inferior, Tractus iliotibialis

longitudinal

Ausführung: Der Patient liegt in Seitlage auf der Therapieliege, wobei das obere Bein beurteilt wird. Durch einen lateralen Überhang kann bei Bedarf ein Varusstress ausgeübt werden. Ggfs. ist eine Knieunterlagerung mit einer Rolle angezeigt. In dieser AGST wird das Vorderhorn und der pars intermedia vom Außenmeniskus dargestellt. Zwischen dem femoralen Anteil des Lig. collaterale laterale und dem Femur liegt die Sehne vom M. popliteus.

Das laterale Collateralband ist einer der wichtigsten Stabilisatoren vom Knie und im Verhältnis zum zarten, breiten Innenband, straff wie ein Drahtseil. Ein großer Bandenanteil befindet sich unter dem M. biceps femoris, welcher am Caput fibulae inseriert. Dort befindet sich auch die Bursa subtendinea vom M. biceps femoris.

Schnittebene 2.9. „Lateraler Meniskus“ (K/ LMHH)

Beurteilung: Hinterhorn vom Meniskus lateralis, Condylus lateralis femoris, Tibia, Fabella

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapieliege, die Füße sind mit einer Rolle unterlagert. Die Sonde wird dorsal lateral über dem Gelenkspalt platziert. Hierdurch kommt das Hinterhorn vom lateralen Meniskus ins Bild. Der Meniskus stellt sich als dreieckige echogene Struktur dar. In einigen Fällen ist hier eine hyperechogene Struktur mit einem Kalkschatten sichtbar, die sog. Fabella.

Schnittebene 2.10. „Ligamentum cruciatum posterius“ (K/ LCP)

Beurteilung: Ligamentum cruciatum posterius, Kapsel

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapieliege, die Füße befinden sich im Überhang. Die Kreuzbänder sind intraartikuläre Bänder, was bedeutet, dass sich das hintere Kreuzband (LCP) im Ultraschall unterhalb der Kapsel darstellt. Es verläuft gegensinnig zum vorderen Kreuzband (LCA) und zwar von „hinten-unten-außen“ nach „vorne-oben-innen“.

Merke: Posterior-Inferior-Lateral nach Anterior-Superior-Medial

„Peter ist langsam auf seinem Motorrad.“

Da das LCP unterhalb der hyperechogenen Kapsel liegt, wird es im Ultraschall hypoechogen erscheinen.

Das vordere Kreuzband kann im Ultraschall nicht verlässlich diagnostiziert werden. Bei positiven klinischen Tests ist die Darstellung der Kreuzbänder eine Domäne der MRT-Bildgebung.

Schnittebenen zur dorsalen Orientierung und Ergänzung:

Die folgenden Bilder dienen zur bildgebenden Orientierung, da in der Kniekehle Gefäße und Nerven verlaufen und die Oberschenkel- und Wadenmuskeln räumlich sehr dicht beieinander sind. Auch hier können Pathologien vorliegen, die im SFT-Konzept seltener eine Rolle spielen. Es kann aber bei dorsalen Knieschmerzen oder Ausstrahlungen ins Bein notwendig sein, den Bereich zu untersuchen.

Beurteilung: Neurovaskuläres Bündel der Kniekehle

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapieliege, die Füße liegen auf einer Rolle. Eine leichte Knieflexion führt zur Aktivierung dorsaler  Muskelanteile und erleichtert das Aufsuchen des Bündels.

1 M. sartorius                           5 M. semitendinosus

 2 Condylus medialis femoris   6  Sehne vom M. gastrocnemius (mediale)

 3 M. gracilis                             7 M. gastrocnemius (mediale)

 4 M. semimembranosus

Darstellung transversal

Beurteilung: Zahlreiche Muskelsehnen

Ausführung:  Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapieliege, die Füße befinden sich im Überhang. Die Sonde wird dorsomedial vom Condylus medialis femoris ausgehend aufgelegt und zur Beurteilung der Muskelsehnen verwendet.

Zusammenfassung

Das Kniegelenk eignet sich hervorragend zum Einstieg in den MSU. Es ist sehr einfach die ersten Schnittebenen zu erlernen, da häufig einfache lineare Darstellung gefordert ist. Die ligamentären und meniskoiden Fragestellungen können mit Stresstests kombiniert werden, da die Patienten die Schmerzen dort meist gut lokalisieren können. Die Schmerzen gehen überwiegend vom Gewebe aus und sind seltener zentralisiert (siehe Kapitel „Schmerz“).

Das extraartikuläre Gewebe kann im MSU gut dargestellt werden und somit wertvolle Hinweise für das weitere therapeutische Prozedere geben.