Schnittebene 4.1. „Musculus Biceps brachii“ (S/ BIC)

Beurteilung: Caput longum vom M. biceps brachii, Sehnenscheide des Caput longum vom M. biceps brachii, Ligamentum transversum, Bursa subacromialis subdeltoidea, M. subscapularis, Recessus bicipitalis  

longitudinal                                                  transversal

Ausführung: Der Patient sitzt auf einem Stuhl oder auf der Therapieliege und hält seinen Ellenbogen in 90° Flexion mit Supination. Der Unterarm ist dabei abgelegt. Die Sonde wird ventral, zunächst transversal auf den cranialen Oberarm gelegt. Dabei wird zunächst solange cranio-caudal korrigiert, bis der Sulcus intertubercularis ins Bild rückt, oder zumindest ein Tuberculum (majus oder minus). In diesem Bereich erfolgt dann das „Feintuning“, solange bis der Sulcus bicipitalis mittig im Bild eingestellt ist. Der Fokus wird nun auf die Tiefe des Sulcus eingestellt.

In der transversalen Darstellung wäre unter dem M. biceps brachii Flüssigkeit als Hypoechogenität sichtbar. Sollte der ganze M. biceps brachii von Flüssigkeit umgeben sein und somit eine hypoechogene Einfassung haben, wird dieses als Heiligenschein (biceps halo) bezeichnet und ist Zeichen einer Tendinopathie.

Eine synoviale Proliferation würde hingegen ein hypoechogenes Bild im Sehnenscheidenbereich erzeugen und eine Bursitis unter dem M. deltoideus erscheinen. Ventral, auf dem Sulcusniveau, ist die Bursa ansonsten nicht sichtbar.

Die Pathologien werden an dieser Stelle einbezogen, um zu verstehen, warum diese Schnittebene für die Schulterdiagnostik eine immense Bedeutung hat.

Nach der transversalen Darstellung mit mittiger Einstellung, kann man den Schallkopf vorsichtig um 90° wenden, um eine longitudinale Ansicht des M. biceps brachii zu erhalten. Für eine korrekte Darstellung ist es nun extrem wichtig, den Muskel horizontal einzustellen. Der distale Teil der Sonde wird hierfür etwas stärker ins Gewebe gedrückt. Aufgrund der oben angeführten unterschiedlichen Hypoechogenitäten, ist das orthograde Schallen unerlässlich, da ansonsten Artefakte eine Beurteilung schwerlich zulassen. In der longitudinalen Einstellung, ist der M. biceps brachii physiologisch wiederum hyperechogen sichtbar.

Die Bicepssehne kann von proximal (unter dem Acromion) bis distal in den Muskel-Sehen-Übergang hinein verfolgt werden. Dort inseriert von medial aus, der M. pectoralis major. Normalerweise ist die Bicepssehne etwa 3-5 mm dick.

Dynamisch kann die Bicepssehne zum Beispiel mit dem Yergason-Test (siehe "klinische Tests“) untersucht werden. Bei Supination aus der Pronation heraus gegen den Widerstand, wird im MSU ein „Anhüpfen“ der Sehne sichtbar.  Ebenfalls kann ein Rotationstest (AR) eine mediale Luxation der Sehne nachweisen, beispielsweise infolge einer Verletzung des M. subscapularis und des Ligamentum transversum humeri.

Kam es zu einer vollständigen Ruptur der Bicepssehne, so kann fibrotisches Gewebe den Eindruck erwecken, dass Sehenmaterial zugegen ist (Falle).

Schnittebene 4.2. „Glenohumerale Kapsel“ (S/ GHK)

Beurteilung: Caput humeri, Knorpel, Gelenkkapsel, Recessus axillaris

longitudinal                                                       transversal

Ausführung: Die Untersuchung findet in der Achselhöhle statt. Hierfür eleviert der Patient den Arm, legt seine Hand in den Nacken und dreht den Ellenbogen auswärts, falls dieses möglich ist.

Bei Einschränkungen der Gelenkkapsel wird ihm dieses wahrscheinlich nicht möglich sein, so dass es innerhalb des schmerzfreien Sektors durchgeführt wird. Diese Untersuchung soll erstrangig Auskunft über ein eventuelles Kapselgeschehen geben. Ein verbreitetes Krankheitsbild ist die Frozen Shoulder, welche von der fibrösen Kapselsteife unterschieden werden sollte.

Bei der Frozen Shoulder ist der genaue Entstehungsmechanismus nicht geklärt.

Häufige Zusammenhänge finden sich aber:

• Posttraumatisch
• Nach degenerativen, entzündlichen Erkrankungen
• Nach Ruhigstellungen (Posttraumatischer Bewegungsschmerz)
• Stoffwechselstörungen (10-20% der Diabetiker haben ein Lifetime Risk an einer Frozen Shoulder zu erkranken), Hyper-/Hypothyreose, Metabolisches Syndrom 
• Entzündliche Reaktionen bei chronischer Tendinitis calcarea 

Es sind vor allem Patienten im Alter von 40 bis 60 Jahren betroffen (Frauen > Männer). Jeder Vierte hiervon durchlebt das Krankheitsbild bei beiden Schultern hintereinander. Die Adhäsive Kapsulitis und Periarthritis humeroscapularis bezeichnen das gleiche Geschehen, während die fibröse Kapselsteife abzugrenzen ist.

Die Frozen Shoulder läuft in drei Stadien ab (abgekürzt: Schmerzphase, Einsteifungsphase, Auftauphase).

Während bei der schmerzhaften Frozen shoulder zunächst die Außenrotation einschränkt (ventrale Kapselanteile), versteift die fibröse Kapsulitis zunächst in der Abduktionsebene (caudale Kapselanteile). Diese Bewegungsebene "friert" bei der Frozen shoulder dann zusätzlich ein.

In der Schnittebene „Glenohumerale Kapsel“ betrachtet man untere Kapselanteile, sowie den Recessus axillaris. Normalerweise ist der Abstand vom Humerus zur Kapsel hier maximal 3 mm und auch die Kapsel ist nicht kräftiger als 2-3 mm. Bei kapsulären Pathologien kann der Recessus bis zu 12 mm verdicken. Die Sonde wird von unten in die Achselhöhle geführt, wobei die Ausrichtung cranial in Richtung des Acromioclavikulargelenkes zielt, auf welches man zum Anvisieren die „sondenfreie“ Hand legt.

Schnittebene 4.3. „Musculus Supraspinatus“ (S/ SSP)

Beurteilung: M. supraspinatus (SSP), Tuberculum majus, Bursa subacromialis subdeltoidea, Kapselübergang

longitudinal                                                                                   transversal

Ausführung: 

Der Patient sitzt auf einem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege, so dass die Arme frei herunterhängen können. Für die erste Darstellung des M. supraspinatus (unter leichtem Stretch der Sehne), liegt der zu untersuchende Arm des Patienten mit der dorsalen Handfläche auf dessen unterem Rücken. Kann diese Position aufgrund von Schmerzen oder Bewegungseinschränkung nicht eingestellt werden, so hängt der Arm in leichter Innenrotation und Extension herab.

Die Sonde wird nun von ventral an das Acromion geführt und cranio-caudal ausgerichtet. Von dort gleitet die Sonde langsam caudal in Richtung Achsel, bis das Referenzbild vom SSP ins Bild kommt. Ggfs. muss etwas medio-lateral justiert werden.

Der SSP entspringt an der Fossa supraspinata und inseriert mit seinem sehnigen Anteil an der oberen Facette des Tuberculum majus. Einige Fasern strahlen in die Kapsel ein. Die Sehnen der Rotatorenmanschette/ROMA (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis) ummanteln gemeinsam das Schultergelenk. Mit dem Verlauf des SSP vor Augen, bei IR des Armes, führt die erste Sondenstellung zu einer longitudinalen Darstellung der Ansatzsehne.

In der Schnittebene (SE/ SSP) finden sich häufig Pathologien des Schultergelenkes. Die SSP ist zumeist die erste Sehne, die bei einer degenerativen Rotatorenmanschettenruptur Einrisse erfährt. In dieser Schnittebene sollte eine Dreischichtigkeit sichtbar werden, welche durch SSP, Bursa und M. deltoideus gebildet wird. Die Bursa wird durch zwei hyperechogene Linien sichtbar, welche durch eine hauchdünne hypoechogene Linie getrennt werden. Manchmal ist die physiologisch geringe Füllung der Bursa schwer identifizierbar. Im Falle einer Bursitis verbreitet sich das hypoechogen Bild.

Sollte die Dreischichtigkeit gänzlich aufgehoben sein und die klinische Untersuchung ergab den Verdacht einer ROMA-Ruptur, so kann die Bursa den Raum des SSP einnehmen. Das MSU-Bild sieht dem physiologischen Bild dann sehr ähnlich, nur dass keine Dreischichtigkeit mehr erkennbar ist.

Da in diesem Fall im Subacromialraum die räumliche Enge wieder rückläufig ist, reduziert sich der Schmerz des Patienten meistens und die einst schmerzhafte Bursa findet ausreichend Platz. Patienten mit degenerativen ROMA-Rupturen können so relativ beschwerdefrei sein.

Bildgebend sind oft ossäre Ausrisse erkennbar, da die Rupturen überwiegend gelenkseitig auftreten (einige Rupturen treten auch bursaseitig auf).

Der SSP hat eine echogene Erscheinung (Sehne), die ein konvexes Bild produziert (longitudinal und transversal) und etwa 5-7 mm Dicke aufweist. Bei tendinösen Pathologien wird das Bild häufig hypoechogener, die Sehne verdickt und es kann zu funktionellen Störungen führen, da sie bei Elevationsbewegungen (vor allem mit Abduktion) unter dem Acromion hindurchgleiten muss. Diese Störungen werden dann der Gruppe der Non-Outlet-Impingements zugeordnet.

Beim Outlet-Impingement führen äußere Faktoren zu einem ähnlichen Engpass (z.B. Acromionsporn). In manchen Fällen sind Kalzifizierungen der Sehne im MSU nachweisbar, deren Härtegrad anhand des etwaigen Schallschattens eingeschätzt werden kann.

Für die transversale Darstellung wird die Sonde um 90° gewendet und anschließend vollständig durchmustert. Etwa 25% der 50-jährigen und 50% der 70-jährigen sind von einer ROMA-Ruptur betroffen.

Schnittebene 4.4. „Musculus Subscapularis“ (S/ SSC)

Beurteilung: M. subscapularis (SSC), Bursa subacromiales subdeltoidea, Tuberculum minus, Processus coracoideus 

                               longitudinal                                                       transversal

Ausführung:

Der Patient sitzt auf dem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege. Der Arm ist im Ellenbogen 90° angewinkelt (Alternative: Arm hängt herunter). Die Sonde wird in die transversale Position der Darstellung vom M. biceps brachii gebracht (über den Sulcus intertubercularis). Von dort wird die Sonde nach medial verschoben bis der Processus coracoideus ins Bild rückt (ein hyperechogener superfizialer Hügel). Während der Außenrotation (Unterarm nach außen drehen) kommt die Subscapularissehne unter Stretch. Während der Innenrotation kann die Funktionalität des M. subscapularis überprüft werden. Bei intaktem Muskel ist im MSU während einer Rotationsbewegung keine Relativbewegung zum Humerus zu sehen.

Die Subscapularissehne kann bei starken Überlastungen oder Unfallereignissen auch bei jüngeren Menschen einreißen (z.B. Snowboardsturz, Wurfbewegung), während die anderen ROMA- Rupturen eher bei älteren Personen auftreten. Im Falle einer transmuralen Ruptur der Subscapularissehne kommt es zum Verlust des Pulley- Systems, was bedeutet, dass der Halteapparat der langen Bicepssehne am Sulcus intertubercularis zerstört ist. Somit resultiert eine Instabilität der Bicepssehne. Im Kapitel „klinische Tests“ werden die spezifischen Tests („Lift off“, „Belly press“) besprochen.

Schnittebene 4.5. „Musculus Infraspinatus“ (S/ ISP)

Beurteilung: M. infraspinatus, M. teres minor, Labrum glenoidale, Gelenkkapsel (dorsal)

                     longitudinal                                                     transversal          

Ausführung:

Der Patient sitzt auf dem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege. Die Hand, der zu untersuchenden Schulter liegt auf der kontralateralen Schulter. Die Sonde wird an der dorsalen Schulterseite unter und parallel zur Spina Scapula postiert. Der äußere Teil der Sonde wird in Richtung der Rückfläche des Acromions verschoben. Der Muskelbauch vom Infraspinatus ist sichtbar und durch eine Weiterverschiebung nach lateral kommen nun die Infraspinatussehne, sowie die dorsale Kapsel ins Bild. Die Sehne kann von dort aus bis zum Ansatz am Tuberculum majus verfolgt werden.

Die Sehne ist hyperechogen gezeichnet, das Labrum und die Kapsel ebenso. Das Labrum ist eine dreieckförmige Struktur, die unterhalb der Kapsel erkennbar wird (intraartikulär). Während der AR kann die Gelenkkapsel beobachtet werden und bei einem intraartikulären Erguss, wäre dieser hier nachweisbar.

Bei einem Labrumdefekt könnte Flüssigkeit aber auch aus dem Gelenk gepresst werden. In dieser Position ließe sich ebenfalls eine Hill-Sachs-Läsion feststellen. Diese Läsion beschreibt eine knöcherne Impression, infolge einer ventralen Schulterluxation. Der Pfannenrand hat bei diesem Trauma einen Defekt am dorso-lateralen Humeruskopf erzeugt.

Schnittebene 4.6. „Aktive Abduktion“ (SE/ ABD)

Ausführung:

Der Patient sitzt auf dem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege. Der zu untersuchende Arm hängt frei herunter. Die Sonde wird mit dem cranialen Anteil ans Acromion geführt und befindet sich dabei ventro-lateral, annähernd in der Frontalebene (auch weiter ventral möglich).

Nun führt der Untersucher den Arm langsam in eine Abduktionsbewegung, so dass beobachtet werden kann, wie der M. supraspinatus und die Bursa unter das Acromion gleiten. Zudem kann das Bewegungsverhalten (Caudalgleiten) des Humeruskopfes analysiert werden.

Bei einem subacromialen Impingement wird der M. supraspinatus und/oder die Bursa unter dem Schulterdach eingeklemmt. Dadurch entsteht das optische Bild  des Deltabucklings. Dieses beschreibt ein konvexes Aufblähen, des ohnehin konvexen M. supraspinatus, von caudal in den M. deltoideus.

Im Kapitel „Klinische Tests“ wird die exzentrische Abduktion gegen den Widerstand, mit einem resultierenden schmerzhaften Bogen, als aussagekräftigstes manuelles Untersuchungstool näher beschrieben und wird somit im selben Kontext verwendet.

Bei der Abduktion könnte auch eine Lateralverschiebung von bursaler Flüssigkeit in selbiger sichtbar werden.

Schnittebene 4.7. „Acromioclaviculargelenk“ (S/ ACG)

Beurteilung: Clavicula, Acromion, ACG

Ausführung:

Der Patient sitzt auf dem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege. Die Sonde wird in der Frontalebene über den Gelenkspalt des ACG positioniert. Dafür ertastet man das laterale Ende der Clavicula zum Acromion hin. Über dem Gelenkspalt angekommen stellt man ihn senkrecht ein und bringt das ACG mittig ins Bild. Die Kapsel ist dabei dezent konkav als hyperechogene Struktur erkennbar. In dieser Position kann man etwaige Gelenkergüsse erkennen und Abstandsmessungen vornehmen, wenn der Verdacht auf Asymmetrien oder Degenerationen (z.B. Arthrose) besteht.

Tief in den Gelenkspalt hinein geblickt, ist der M. supraspinatus erkennbar, was aber für keine Beurteilung verwertet werden kann.

Der Seitenvergleich ist hier ein sehr wichtiges Modul, da es unterschiedliche Anlagen von der Anatomie dieses Gelenkes gibt, die von Mensch zu Mensch variieren können.

Schnittebene 4.8. „Ligamentum Coracoacromiale“ (S/ LCAC)

Beurteilung: Ligamentum coracoacromiale, Processus coracoideus

Ausführung:

Der Patient sitzt auf dem Therapiehocker oder auf der Ecke der Therapieliege. Die Sonde wird ventral, medial zum Processus coracoideus geführt (siehe Schnittebene 4.1.). Von dort wir das Acromion palpiert und mit dem lateralen Teil der Sonde angesteuert, so dass beide knöcherne Referenzpunkte auf einer imaginären Linie liegen, da die Sonde im Allgemeinen kürzer ist, als diese Linie. Das Ligamentum coracoacromiale stellt sich hyperechogen dar und ist nun auf Intaktheit überprüfbar.