Befundbogen Schulter, Seite 1 Beispiel 1
Name/ Patient: Herr Beispiel Geburtsdatum: 31.08.1962
Name/ Untersucher: Herr Muster Datum: 01.12.2017
Beruf/Hobbies: Lotse, Leichtathletik
ggfs. Erstdiagnose: Impingement Schulter li. G ggfs. Erstuntersucher +Folgeuntersucher:
Bursitis subacromialis Dr. Unbekannt und Dr. Fragezeichen
Beginn der Problematik/Datum: ca. Spätsommer 2017
Hauptproblem/ Verlauf (kurz): Im September beim Sportabzeichen (Schlagballwurf) einschießender Schulterschmerz rechts. Drei Wochen abgewartet (keine Besserung), dann zum Hausarzt (Dr. “Unbekannt“). Schmerzmedikation mit Ibuprofen (wenig Besserung). Zunehmende „Steifheit“ der Schulter bei anhaltendem Schmerz. Nun zum Orthopäden (Dr. Fragezeichen) mit Diagnose (Impingement Schulter links, Bursitis), Therapie: Spritze mit Cortison (keine Ultraschallkontrolle)
Red/ Yellow flags: Yellow? Die Verletzung selber? Nebendiagnosen: Diabetes mellitus
Medikamente: Ibuprofen, 2x Cortison (Injektion) (Schwindel, Husten, Schlaf, Gang, Blase/Darm?)
Schmerzmechanismus + Schmerzcharakter + 24h-Verhalten: noch Input- Problem? stechend, einschießend, Tag und Nacht, Schmerz „breitet sich im Raum aus“ ( Übergang zu zentralem Schmerzmuster)
1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär? Beides möglich, evtl. auch kombiniert
2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich? Mechanischer Auslöser, nun auch entzündlich?
2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös? mechanisch
2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch? metabolisch
3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen? Rotatorenmanschetten- Partialruptur, Labrum-Verletzung, Bursitis subacromiales subdeltoidea, Frozen shoulder
4. Palpation (Temperatur, Kontur, Struktur): Temperatur + ?
Befundbogen Schulter, Seite 2 Beispiel 1
5. Funktionsprüfung:
1. Orientierende Tests: Auffälligkeit Einschränkung Schürzengriff, Abduktion, Elevation, Schmerzgestik Nacken
6. Stabilität: kein Test
7. Spezifische Tests: 2. Kapsel-Tests: Passive AR nicht möglich, Kapsel Druckschmerz
3.Impingement-Tests schmerzhaft
8. Ganganalyse/ Laufanalyse: keine
9. Blickdiagnostik FDM (CD, TB, HTB, FD, CyD, TF): SCHTP-Gestik, TB ventraler und dorsaler Oberarm, FD? (Umfassen der Schulter) „auf der Suche“, Steifheit (DD: TF)
10. MSU:
X Schnittebene 4.1. „Musculus Biceps Brachii“ (S/ BIC) o.B.
X Schnittebene 4.2. „Glenohumerale Kapsel“ (S/ GHK) Kapsel abgehoben
X Schnittebene 4.3. „Musculus Supraspinatus“ (S/ SSP) Ansatznahe Partialruptur
X Schnittebene 4.4. „Musculus Subscapularis“ (S/ SSC) o.B.
X Schnittebene 4.5. „Musculus Infraspinatus“ (S/ ISP) Ansatznaher Partialdefekt
X Schnittebene 4.6. „Aktive Abduktion“ (S/ ABD) Humeruskopf-Cranialisation
o Schnittebene 4.7. „Acromioclaviculargelenk“ (S/ ACG)
o Schnittebene 4.8. „Ligamentum Coracoacromiale“ (S/ LCAC)
o Sonstige:
Eventuell klinische Nachtests: keine
Hypothese (bei zusätzlich, erforderlichen Untersuchungen):
Befund (weisungsgebunden Berufsgruppe): V.a. Partialruptur der SSP/ISP (Übergang)- PASTA? Patte 1, Ellman 1 ISP/SSP (L-Form?), A nach Snyder, Grad 1, insgesamt konservative Einschätzung, posttraumatische „Frozen shoulder“
Diagnose: ggfs. Bestätigung in einem Schulter-Zentrum einholen
Therapieplan: gemäß der Richtlinien „Frozen shoulder“: initiales Aufzeigen von leichten Eigenübungen (bereits ausgestellte 6er-VO), SCHTP mit FDM, ggfs. TB´s (flankierende Therapie), dann erst wieder Aufnahme der Therapie, wenn die Schmerzphase vorbei ist !!! Bis dahin keine evidenzbasierte Wirksamkeit der Physiotherapie
Befundbogen Fuß, Seite 1 Beispiel 2
Name/ Patient: Frau Beispiel Geburtsdatum: 02.02.1965
Name/ Untersucher: Herr Muster Datum: 23.04.2018
Beruf/Hobbies: Informatikerin, Triathlon
ggfs. Erstdiagnose: Achillodynie links ggfs. Erstuntersucher + Folgeuntersucher:
Dr. Namenlos
Beginn der Problematik/Datum: seit Jahren, aktuell seit ca. drei Wochen, 01.04.18
Hauptproblem/ Verlauf (kurz): Vor drei Wochen, nach einem Tempotraining (4 mal 2000m) Schmerzen im Bereich der unteren Wade, Achillessehne. Täglich beim Laufen spürbar (Training für Ironman), z.T. auch beim Radfahren. In den vergangenen Jahren immer mal wieder Schmerzen, aber nicht so stark.
Red/ Yellow flags: Yellow, Chronisch? Nebendiagnosen: Supinationstrauma links, ca.2010
Medikamente: Voltaren-Salbe (Schwindel, Husten, Schlaf, Gang, Blase/Darm?)
Schmerzmechanismus + Schmerzcharakter + 24h-Verhalten: Anlaufschmerz, Schmerz bleibt und baut sich auf, Belastungsabbruch, kein Ruheschmerz, kein Schmerz beim Gehen: „Ich spüre aber die Stelle“.
1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär? extraartikulär
2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich? beides
2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös? microtraumatisch, degenerativ
2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch? metabolisch
3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen? Achillodynie (Tendinitis, Tendinose), Paratendinitis/Tenovaginitis, Bursitis achillea/subachillea, Ansatztendinose, akute Haglund-Exostose
4. Palpation (Temperatur, Kontur, Struktur): o.B., normale Kontur/Struktur an der Loco typico für Achillodynien
Befundbogen Fuß, Seite 2 Beispiel 2
5. Funktionsprüfung: 1. Orientierende Tests, Funktionstests: Zehenspitzenstand einbeinig schmerzhaft, beidbeinig nur leicht, Schmerz bei Türzargen-Test, keine Einschränkung der BW, Gangbild leichte IR linke Ferse, Fußgewölbe o.B.
6. Stabilität: kein Test
7. Spezifische Tests: kein weiterer Test
8. Ganganalyse/ Laufanalyse: Gangbild leichte IR linke Ferse, Fußgewölbe o.B. (s.o.)
9. Blickdiagnostik FDM (CD, TB, HTB, FD, CyD, TF): TB Wade, CD Calcaneus
10. MSU:
o Schnittebene 1.1. „Art. Talocruralis/ Oberes Sprunggelenk“ (F/ OSG)
X Schnittebene 1.2. „Achillessehne“ (F/ AS) Bursitis subachillea, Tenovaginitis profunda
o Schnittebene 1.3. „Plantarfaszie“ (F/ PF)
o Schnittebene 1.4. „Peroneussehnen“ (F/ PES)
o Schnittebene 1.5. „Ligamentum Fibulotalare Anterius“ (F/ LFTA)
o Schnittebene 1.6. „Ligamentum Fibulocalcaneare“ (F/ LFC)
o Schnittebene 1.7. „Ligamentum Deltoideum“ (F/ LD)
o Schnittebene 1.8. „Tarsaltunnel“ (F/TT)
o Sonstige
Eventuell klinische Nachtests: kein weiterer Test
Hypothese (bei zusätzlich, erforderlichen Untersuchungen):
Befund (weisungsgebunden Berufsgruppe): Bursitis subachillea, Tenovaginitis profunda
Diagnose:
Therapieplan: FDM TB Wade, CD AACD (Vorgeschichte), Mobilisation mit Therapiezwinge, RSTW (radiale Stoßwellentherapie), nach Beseitigung der Akutbeschwerden Trainingsplan besprechen
Befundbogen Knie, Seite 1 Beispiel 3
Name/ Patient: Herr Fraglich Geburtsdatum: 12.12.1993
Name/ Untersucher: Frau Muster Datum: 03.01.2018
Beruf/Hobbies: Handwerker, Tennis
ggfs. Erstdiagnose: unklarer Knieschmerz re. ggfs. Erstuntersucher + Folgeuntersucher:
Dr. Noname
Beginn der Problematik/Datum: Anfang Dezember 2017, „vorher auch schon mal“
Hauptproblem/ Verlauf (kurz): „Im Dezember beim Besteigen einer Leiter ist das Knie plötzlich weggeknickt“. Dieses sei in den Jahren zuvor in verschiedenen Situationen schon mal vorgekommen (3-4 mal). Als der Patient bei seinem Hausarzt war, war aber fast alles wieder in Ordnung. Nur noch ein leichter Knieschmerz medial. In der Familie sind Opa, Mutter, Onkel und Tante schon am Knie operiert. Auf Nachfrage gab es ein Sporttrauma mit etwa 14 Jahren beim Schulhandball in der Halle, worauf das Knie einige Wochen nicht belastbar war. Hauptsport als Jugendlicher und jetzt ist „gelegentlich Tennis“.
Red/ Yellow flags: keine Nebendiagnosen: Nierentransplantation 2013
Medikamente: Immunsuppressiva (Schwindel, Husten, Schlaf, Gang, Blase/Darm?)
Schmerzmechanismus + Schmerzcharakter + 24h-Verhalten: kaum Schmerz, „Restreiz spürbar“, Input
1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär? intraartikulär
2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich? mechanisch
2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös? traumatisch
2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch?
3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen? Congenitale Hyperlaxität oder posttraumatische Instabilität, z.B. VKB-Ruptur
4. Palpation (Temperatur, Kontur, Struktur): keine Schwellung tastbar, leichter Palpationsschmerz medialer Gelenkspalt (Seitenvergleich)
Befundbogen Knie, Seite 2 Beispiel 3
5. Funktionsprüfung: 1. Orientierende Tests, Funktionstests, Kniebeuge vorsichtig, Gangbild schlaksig, keine tanzende Patella, Manuelle Untersuchung: Genu recurvatum beidseits, Valgus +
6. Stabilität: 2. Stabilitätstest: vordere Schublade in 90°-Stellung (chronische Instabilität):
+++ Schublade, kein Anschlag
7. Spezifische Tests: s.o.
8. Ganganalyse/ Laufanalyse: s.o. schlaksig
9. Blickdiagnostik FDM (CD, TB, HTB, FD, CyD, TF): o.B.
10. MSU: keine, wegen V.a. VKB-Ruptur (vor Jahren) mit chronischer Instabilität
o Schnittebene 2.1. „Recessus Suprapatellaris“ (K/ RSP)
o Schnittebene 2.2. „Femoropatellargelenk“ (K/ FPG)
o Schnittebene 2.3. „Bursa Präpatellaris“ (K/ BPP)
o Schnittebene 2.4. „Patellarsehne“ (K/ PS)
o Schnittebene 2.5. „M. Quadriceps femoris“ (K/ QF)
o Schnittebene 2.6. „Mediales Collateral Ligament“ (K/ MCL)
o Schnittebene 2.7. „Medialer Meniskus“ (K/ MMHH)
o Schnittebene 2.8. „Laterales Collateral Ligament“ (K/ LCL)
o Schnittebene 2.9. „Lateraler Meniskus“ (K/ LMHH)
o Schnittebene 2.10. „Ligamentum Cruciatum Posterius“ (K/ LCP)
o Sonstige:
Eventuell klinische Nachtests:
Hypothese (bei zusätzlich, erforderlichen Untersuchungen): V.a. VKB-Ruptur (vor Jahren) mit chronischer Instabilität, zeitweise intraartikuläre Einklemmungsphänomene
Befund (weisungsgebunden Berufsgruppe): Überweisung des Patienten in ein Gelenkzentrum zur Spezifizierung (MRT-Bild)
Diagnose:
Therapieplan: Koordination, Stabilisation, Propriozeption. Bei Bestätigung der Hypothese VKB-Plastik mit Rehabilitation.
Die drei Beispiele „Schulter, Fuß, Knie“ zeigen die Reihenfolge der Gedankengänge in einer SFT-Befundung auf. Die Befundbögen können dabei natürlich individuell angepasst werden, oder auch Ergänzungen erfahren (z.B. zur Familien- und Sozialanamnese). Generell ist es aber sinnvoll, nicht mit mehr als einer Doppelseite zu arbeiten. Für eine bessere Übersicht können im Alltag auch „Mehrfarbenstifte“ verwendet und die Kernaussagen oder Schmerzgebiete in Farbe abgesetzt werden.
Das SFT-Vorgehen erlaubt es, die klinischen Tests und MSU-Schnittebenen auf einige, wenige zu reduzieren. In manchen Fällen ergeben sich aber neue Fragestellungen, die dann mit untersucht werden sollten. So kann in der Untersuchung z.B. ein Nachbargelenk eine führende Rolle einnehmen, oder es ergeben sich etwa Wirbelsäulen-induzierte Fragestellungen. Eine ausführlichere Diagnostik mit umfassender MSU-Untersuchung oder auch DEGUM-Dokumentation (für ärztliche Gebühren-Abrechnung) kann zudem „Zufallsbefunde“ ans Tageslicht bringen, die aber nicht immer etwas mit der aktuellen Problematik zu tun haben müssen. Die Zeit im klinischen Alltag wird dem Untersucher dabei den Weg weisen.
Die Ergebnisse als Hypothese, Befund oder Diagnose zeigen die Bedeutung einer interdisziplinären Zusammenarbeit. Während die Fußpatientin direkt von weisungsgebundenen Berufsgruppen therapiert werden kann, könnte beim Schulterpatienten etwa noch eine gezielte, diagnostische Infiltration beweisführend sein (Kapsel) und der junge VKB-Patient sollte auf jeden Fall bildgebend (MRT) bewertet werden.
In allen drei Fällen aber, findet der Behandler für sein eigenes Handeln konkrete Ansätze.
See, feel, treat – Sehen, Fühlen, Therapieren!
