Diagnostische Algorithmen verbinden einzelne Methoden zu einer Untersuchungsabfolge, in der mit so geringem Aufwand wie möglich eine zuverlässige Grundlage für therapeutische Entscheidungen geschaffen wird.

 

                          Ein Beispiel für SFT in der Praxis

 

Das folgende Fallbeispiel „Knie“  soll aufzeigen, wie die Bausteine Anamnese, klinische Tests, funktionelle Untersuchung und muskuloskelettaler Ultraschall zur passenden Behandlung führen.

Der Einsatz fester Standards in der Anamnese, gepaart mit einfachen Fragestellungen, wird den Weg des SFT-Konzeptes beschreiben.

Die Gedankengänge des Untersuchers sollten einer systematischen Logik unterliegen. Mit diesem Vorgehen kann für eine resultierende Behandlung die höchste Erfolgsquote erreicht werden.

Es empfiehlt sich für die Praxis sehr, mit standardisiertem Denken zu beginnen, bevor individuelle Erfahrungseinflüsse hinzugeschaltet werden. Auch der erfahrene Untersucher wird auf diese Weise seltener wertvolle Hinweise übersehen. Dem Patienten werden längere Beschwerdezeiten und diagnostische Unklarheiten erspart, wie die Beispiele aufzeigen werden.

Es spielt dabei keine Rolle, ob man einer weisungsgebundenen oder einer weisenden und direkt therapierenden Berufsgruppe angehört. Der Arzt und HP erstellt als Auftrag eine Diagnose, der Therapeut einen Befund. Weichen Diagnose und Befund deutlich voneinander ab, ist im jeweils gültigen System der rechtliche Rahmen einzuhalten.

Wie auch immer das Gesundheitssystem aktuell oder in Zukunft konstruiert ist, bleibt ein Arbeiten im Netzwerk ohnehin unabdingbar. Ob engagierter Physiotherapeut, Arzt, Osteopath, Heilpraktiker, Masseur oder Ergotherapeut: Alle sollten sich eingestehen, nur Fachmann/-frau in einem sektoralen Bereich zu sein. Dieses ist die Voraussetzung, um erfolgreich in einem Netzwerk arbeiten zu können und um überhaupt erfolgreich arbeiten zu können.

 

 „Wer aufhört, besser zu werden, hat aufgehört, gut zu sein.“ (Zitat mit unterschiedlicher Quellenangabe, z.B. Richard Schmitz)

 

SFT ist sowohl im „First contact“, wie auch im „Second contact“ anwendbar, aus dem es entstanden ist.

Im ärztlichen „First contact“ können initial weitere beweisende oder ausschließende, bildgebende Verfahren (Röntgen, MRT,CT) und evtl. invasive Methoden zum Einsatz kommen, wie z.B. Probeinjektionen.

 

SFT liefert Argumente für die Entstehung eines sektoralen therapeutischen Erstkontaktes, zeigt aber gleichermaßen auf, dass dieser nur mit einer qualitativen Verbesserung der Ausbildung sinnvoll wird.

 

Weisungsgebundene Berufsgruppen stellen in unserem derzeitigen Gesundheitssystem eine „Gefährdung für die Volksgesundheit“ dar, sofern sie mit einem Erstkontakt aufgesucht werden. Mit einer erfolgreich abgelegten Heilpraktiker-Prüfung oder ärztlichen Approbation kann die rechtliche Legitimation hierfür eingeholt werden.

Eine Fußballmannschaft mit elf Spielern benötigt keine elf Kapitäne und Anführer, die vor dem Spiel eine Ansage machen. Ein funktionierendes Team benötigt eine intakte Struktur, Aufgabenverteilung, Zuordnung unter Berücksichtigung individueller Stärken. Vertrauen auf die individuelle Stärke des Mitspielers ist von großer Bedeutung, oder aber Hilfe bei persönlichen Schwächen.

Berufsgruppen sollten gleichermaßen miteinander umgehen und ein funktionierendes regionales Netzwerk entstehen lassen. Dann ist eine Diskussion um einen etwaigen Erstkontakt nicht wichtig. Gute Rahmenbedingungen im Zweitkontakt können ebenso wichtige berufspolitischen Ziele der therapeutischen Berufe sein, um keine elf Kapitäne auf den Platz zu schicken. Aber mit Jahren der Berufserfahrung und dem Erlernen umfassenden sektoralen Wissens, sowie allgemeinen Richtlinien für Gegenanzeigen beim Erstkontakt, sollte es auch  therapeutischen Berufen möglich werden, eine behandlungsführende Rolle einzunehmen. Zu diesem sektoralen Wissen möchte SFT beitragen. In diesem Zuge kann dann auch ein „First contact“ sinnvoll werden.

 

Fallbeispiel Knie:

 

Eine Mitarbeiterin unserer Praxis bat mich ,einen Blick auf einen

11-jährigen Patienten zu werfen. Sie hatte den Schüler seit 2 Monaten (bis dato 14 Behandlungen) mit folgender Verordnung zur Therapie:

Der sportliche Junge klagte seit etwa 1,5  Jahren über Knieschmerzen.

Eine Bakercyste (rechts) war als kausal für intermittierende dorsale Schmerzen beobachtet worden. Diese sei in der Vergangenheit palpabel gewesen. Gelegentlich lagen auch ventrale Knie-, sowie Fersenschmerzen vor. Der Schüler war zur Abklärung im medizinischen Versorgungszentrum eines Akutkrankenhauses, sowie beim Kinderorthopäden und seit geraumer Zeit zur Physiotherapie und Osteopathie. Eine MRT-Untersuchung lag bereits vom Kniegelenk, wie auch von der Wirbelsäule vor (siehe unten). In den letzten Monaten entwickelte sich ein stetig „unrunderes Gangbild“ mit verstärkter Vorfußbelastung, bei fehlender Knieextension.

 

 

MR Knie nativ links vom 28.08.2017

 

Klinik: Baker-Zyste. Damen Anomalie beidseitig. Muskuläre Verkürzung untere Extremität beidseitig.

 

Fragestellung:

Kniebinnenschaden?

 

Untersuchungstechnik:

3T, cor., ax., sag PDw mit FS, sag. T1 TSE

 

Befund:

Intakte Quadrizepssehne und Patellarsehne, Kreuzbänder und Seitenbänder.

Knorpelüberzüge regelrecht. Allenfalls minimaler Kniegelenkserguss- wahrscheinlich kein Kniegelenkserguss. Menisci unauffällig. Flache leere Baker-Zyste mit einer kraniokaudalen Ausdehnung von ca. 4cm.

Regelrechte Stellung im Femoropatellargelenk- Knorpelüberzüge unauffällig.

Retinakulum patellae regelrecht.

 

MR LWS vom 06.11.2017

 

Klinik: Ballengang unklarer Genese

 

Untersuchungstechnik:

5 Sequenzen. Sagittale, coronare und transversale Darstellung der LWS in T1- und T2-Wichtung. Verwendung einer Wirbelsäulenspule, Schichtdicken max. 4mm, FOV max. 350mm, Matrix>512x215 Pixel

 

Befund:

Regelrechte Rahmenstruktur der Wirbelkörper, altersentsprechender Aspekt der Disci intervertebrales.

Kein Nachweis eines Nervenwurzel komprimierenden Prolaps oder anderweitig komprimierenden Prozesses.

Kein Hinweis auf ossäre oder spinale Fehlbildung im untersuchten Gebiet, erfasst sind die Regionen von Th9-S4, Teillumbalisation S1.

Regelhafte Verhältnisse des Conus medullaris und der Cauda equina, kein Hinweis auf tethered cord.

Paravertebrale Weichteile unauffällig.

 

Beurteilung: Kein pathologischer MRT-Befund der LWS

 

Bei meinem Erstgespräch (22.12.17) war die Mutter insbesondere wegen des Gangbildes ihres Sohnes besorgt. Die Schmerzen waren nun nicht mehr vordergründig. Das beschriebene Gangbild war beidseitig erkennbar, rechtsseitig verstärkt.

In der Abdruckphase des rechten Beines drehte die Ferse einwärts. Beim Joggen verstärkte sich die Vorfußbelastung mehr als physiologisch zu erwarten.

Die orientierende Überprüfung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes und des zugehörigen Weichteilgewebes unter Belastung (Türzargen-Test und Kniebeuge) ,wies beidseits eine deutliche Einschränkung auf. Der Dehnungsschmerz entsprach aber der Norm.

Beide Kniegelenke waren passiv und aktiv in allen Bewegungsebenen frei beweglich, schmerzfrei und normoton stabil.

Der optische Sichtbefund zeigte leicht valgische Beinachsen mit jeweils ausgeprägter Tuberositas Tibiae.

Im physiotherapeutischen MSU Befund war kein Gelenkerguss nachzuweisen und die Baker Zyste zeigte sich komplett entleert.

Der Ansatzbereich der Patellarsehne wies auf deutliche Anzeichen eines „Morbus Osgood Schlatter“ hin: Patellasehne verdickt, hypoechogen, konvexer Verlauf/ Kaliberschwankung. 

Ein Befund „V.a. Morbus Osgood Schlatter“ war rechts wie links nachweisbar.

Im Ansatzbereich der Achillessehnen zeigten sich beidseits „buckelpistenförmige“ Strukturen des proximalen Calcaneus.

Dieser Sichtbefund war als typisches Ultraschallbild  des „Morbus Sever“ („Zick-Zack-Bild“) zu werten.

 

Dauer der gesamten Analyse: 30 Minuten

 

Kurzform des Pathomechanismus: Sowohl der Morbus Osgood Schlatter, wie auch der Morbus Sever wurden früher als aseptische Knochennekrosen angesehen, wofür aber letztendlich keine Beweise erbracht werden konnten, so dass man diese Krankheitsgeschehen nunmehr als Traktionsapophysitiden ansieht. Apophysen sind Knochenvorsprünge, die der Muskulatur als Ansatz dienen.

Beide Krankheitsgeschehen sind im FDM als Continuumdistorsionen zu werten, wie sie Stephen Typaldos (Entdecker der Fasziendistorsionen) beschrieben hat, sofern noch eine punktuelle, lokale Schmerzgestik vorhanden ist.

Als Entstehungsmechanismen dürften repetierende Mikrotraumen (Druck, Zug und Scherkräfte) im Wachstumsfugenbereich vermutet werden. Die Folge ist eine Art „Distorsion der Wachstumsfuge“.

Es bleibt in diesem Beispiel die Frage nach dem „Huhn oder dem Ei?“. Welches Geschehen war zuerst da? Warum entstand die Bakercyste? Und entstanden die Traktionsapophysitiden als Folge der Schonhaltung oder lösten sie diese erst aus? Die Therapie kann sich gleichwohl nur nach dem aktuellen Geschehen ausrichten.

 Dieses MSU-Bild zeigt das rechte Kniegelenk des 11-jährigen Patienten. Es weist die aufgetriebene, konvexe Patellarsehne im Bereich der Tuberositas Tibia über der Wachstumsfuge aus (lineare Sonde 13 Mhz, 20mm Tiefe). V.a. Morbus Osgood Schlatter

 

Dieses MSU-Bild zeigt das rechte Kniegelenk einer 11-jährigen Referenzperson ohne pathologischen Befund. (lineare Sonde, 13 Mhz, 25mm Tiefe)

 

In diesem Fall konnte der Seitenvergleich beim Jungen nicht als Referenz dienen, da beide Seiten betroffen waren. Tipp: Referenzbilder im Internet, Ultraschallbüchern oder bei Probanden heranziehen (Aufbau der inneren Anatomie- und Pathologiebibliothek).

Dieses MSU-Bild zeigt den Ansatz der Achillessehne am dorsalen proximalen Calcaneus („Buckelpisten-Form“). V.a. Morbus Sever (lineare Sonde 13 Mhz, 25mm Tiefe)

 

Mit der Ausstellung einer Erstverordnung „Krankengymnastik“ am 23.08.17 wurde zeitgleich ein MRT vom Knie verordnet (MRT Termin 28.08.17).

Der Ersttermin „Krankengymnastik“ erfolgte am 20.09.17 und das MRT- Ergebnis lag somit bereits vor. Bis zu meinem Kontakt mit dem Patienten am 22.12.17, verging dann ein zusätzlicher Zeitraum von drei Monaten. Da im MRT kein intraartikulärer Befund entdeckt und auch keine bedeutsame extraartikuläre Auffälligkeit  beurteilt wurde, ging man in der Folge davon aus, dass das Kniegelenk nicht der Hauptort des Geschehens sein müsse. Zudem reduzierte sich die Bakercyste (Ausstülpung der Gelenkkapsel) und der Kniekehlen Schmerz lag nicht permanent vor.

Da das MRT für viele intraartikuläre Strukturen als der „Goldstandard“ gilt, wird übergangen, dass es für extraartikuläre Strukturen der muskuloskelettale Ultraschall sein kann (siehe Kapitel MSU).

Für das auffällige Gangbild wurden fortan neurologische oder psychogene Ursachen vermutet, zumal bisher weder Physiotherapie noch Osteopathie Hilfe leisten konnten. Aus diesem Grund wurde am 06.11.17 ein MRT des Rückens veranlasst

(Ergebnis: Wirbelsäule ohne pathologischen Befund).

Das medizinische Versorgungszentrum konnte trotz Engagements aller beteiligten Personen keine weiteren Maßnahmen veranlassen und empfahl die erneute Konsultation eines Kinderorthopäden und eines Neurologen. Der involvierte Kinderorthopäde kam wiederum zu keinem anderen Ergebnis.

 

Warum? Er nutzte das selbe System. Ebenfalls der Fachbereich des inzwischen involvierten Universitätsklinikums. Der Verlauf zeigt bestehende Schwächen des diagnostischen Systems auf.

SFT kann dazu beitragen, es zu verbessern und diagnostische Unklarheiten zu reduzieren. So können eventuell Krankheitsgeschehen verkürzt und Kosten im System gespart werden. Alles sollte einer logischen Abfolge unterliegen. SFT will die Grundfragestellung in den Mittelpunkt stellen, funktionelle Aspekte berücksichtigen, zunächst orientierende klinische Tests verwenden um dann hohe Sensitivität oder Spezifität zu nutzen. Nach dem Einbezug der Bildgebung wird ggfs. nochmals klinisch nachgetestet, um die diagnostische Hypothese zu stützen. Wichtig ist dabei, den Anwender nicht zu überfordern. Dieses kann manchmal ein Vorteil des Zweitkontaktes sein. Der Anwender kann lange Zeit Erfahrungen sammeln, ohne die Hauptverantwortung zu tragen. Auch vor dem Hintergrund scheint der Weg, nicht als Spielführer zu beginnen, sehr sinnvoll.

 

Was nützt ein gutes Konzept, wenn es nur wenige Personen beherrschen können?

 

Auch der Autor hat mit einigen Körperregionen mehr Erfahrung als mit anderen, manche Pathologien häufiger gesehen, weitere seltener. Je mehr Wissen man in den Regionen oder über Pathologien in die Waagschale werfen kann, desto schneller und besser kann ein Ergebnis erzielt werden. SFT will helfen, Struktur in die diagnostische oder befunderhebende Reihenfolge zu bekommen.

 

Überlegungen von SFT in dieser Fallanalyse „Kniegelenk“:

 

MRT spielt in der SFT-Analyse erst eine Rolle, wenn nach klinischer Diagnostik ein Verdacht auf intraartikuläre Störungen, gelenkgeometrische Fragen, Tumoren etc. besteht.

Weichteilbefunde aus dem MRT würden im MSU eventuell näher untersucht werden. Weil die MRT-Bilder bereits vorlagen, wurden sie in die Beurteilung selbstverständlich mit einbezogen. Ein Aspekt in der Bildbeurteilung heißt jedoch immer, die Stärken und Schwächen zu kennen.

 

Untersuchungsablauf SFT:

 

1. Welcher Teil des Arthrons? intraartikulär versus extraartikulär?

  • eher extraartikulär, evtl. passager intraartikulär 

2. Welcher Art ist die Störung? mechanisch versus entzündlich?

  • mechanisch und/oder entzündlich

2.1. mechanisch: traumatisch, degenerativ, tumorös?

  • mikrotraumatisch?

2.2. entzündlich: rheumatisch, infektiös, metabolisch?

  • rheumatisch, metabolisch?

3. Welchem bekannten Krankheitsbild ist es zuzuordnen?

  • OCD, juvenile Arthritis, M. Osgood-Schlatter

4. Palpation:

  • Temperatur: o.B.
  • Kontur/Struktur: Hoffa´sche Fettkörper hypertroph, dominante Tuberositas Tibia beidseits, keine Zyste tastbar 

5. Funktionsprüfung:

  •  Passive + aktive Bewegung: o.B.
  • aktive Bewegung unter Belastung, Kniebeuge-Test: schmerzfrei, aber Spannung im Knie- und Fersenbereich, Bewegungsablauf wirkt angespannt
  • Türzargen-Test: schmerzfrei, Spannung im Wadenbereich, Bewegungsablauf wirkt angespannt, Zargen- Fußspitzenabstand beidseits auffällig (<5 cm)
  • Zehenspitzenstand: schmerzfrei, o.B.
  • Gelenkdruck (Flexion mit Kompression): o.B.
  • Gelenkzug (Traktion in Flexion/Extension): o.B. 

6. Stabilität: o.B.

 

7. Spezifische Tests: siehe Stabilität

 

8. Ganganalyse/ Laufanalyse:

 

8.1. Gehen auf dem Flur:

  • leicht valgische Beinachsen, keine Überpronation
  • vermindertes Abrollverhalten und Einwärtsdrehung der Ferse in der Abdruckphase des Beines (rechts > links)

8.2. Laufband: Eingewöhnungsphase, anschließend Joggen

  • verstärkte Plantarflexion und Knieflexion, Vorfußlauf, Laufen wirkt angespannt („wie Barfuß im Schnee“) 

9. Blickdiagnostik FDM: aktuell kein Schmerz, o.B.

 

10. MSU:

  • MSU (alle Schnittebenen, siehe Kapitel „MSU im SFT-Konzept“)

Überlegung: Kein klinischer und funktioneller Test deutete auf eine primäre, intraartikuläre Störung. Da der Junge intermittierende Knieschmerzen hatte, könnte theoretisch aber ein freier Gelenkkörper vorliegen und zeitweise Probleme verursachen. Die Wertigkeit MRT und Sonografie ist diesbezüglich jeweils „+++“ und MRT war bereits erfolgt. Grundsätzlich analysiert die erste MSU-Ebene, den Blick auf intraartikuläre Ergüsse. Die Sensitivität und Spezifizität der Klinischen Tests liegt nie bei 100%, so dass eine schnellverfügbare MSU-Aussage dort einbezogen wird, wo es möglich ist.

 

1. MSU des Recessus suprapatellaris (K/RSP): o.B., kein Erguss

 

2. MSU Femoropatellargelenk (K/FPG): da in unmittelbarer Nähe liegend, ist eine Kurzbeurteilung des Knorpels und der Geometrie des ventralen Patellofemoral-Komplexes möglich. Diese Ebene war hier verzichtbar, da der Junge kein aktuelles ventrales Schmerzproblem aufwies (bei ventralen Schmerzen sollte sie stets betrachtet werden). Da es im MSU- Ablauf aber nur einen kurzen Augenblick benötigt und zugleich dem Aufbau der Bibliothek dient, empfiehlt sich der Einbezug. 

 

3. MSU des Patellarsehnen-Komplexes (Funktionelles Extraartikuläres Weichteilgewebe/FEW)- mehrere Schnittebenen-: Pathologischer Befund

 

(siehe Kapitel „MSU im SFT-Konzept“, 4 F- Beurteilung)

  • F1 Faserverlauf: Fasern intakt, distal zur Tibia durch Hypoechogenität weniger sichtbar/beurteilbar
  •  F2 Farbe: Hypoechogenität tibialseitig (dunkler), hyperechogene (helle) Struktur im Sehnenbereich
  • F3 Form: cranial, Patellaspitze o.B., Mitte o.B., Ansatz Konvexität verstärkt (Kaliberschwankung), Volumenzunahme (verdickt)
  • F4 Funktion: Tests s.o. Hier kein weiterer Funktionstest notwendig. Im MSU wären bei entsprechender Fragestellung (z.B. Ruptur?) dynamische Tests möglich (siehe "Klinische Tests Knie“)

In diesem MSU Bild vom linken Knie zeigt sich eine hyperechogene Struktur im hypoechogenen Sehnenabschnitt (longitudinal 13 MHz, 25mm).

 

4. MSU des Sprunggelenkes (F/OSG): o.B., kein Erguss (analoger Gedanke zum Knie)

 

5. MSU des Achillessehnen Komplexes (F/AS): Pathologischer Befund

 

(siehe Kapitel „MSU im SFT-Konzept“, 4 F- Beurteilung)

  • F1 Faserverlauf: Fasern intakt; am proximalen, dorsalen Calcaneus, unterhalb der Sehne fransig erscheinender Ansatz
  • F2 Farbe: Echogenitätsschwankungen bedingt durch fransiges, buckelpistenförmiges Erscheinungsbild des Calcaneus; das Bild zeigt Artefakte (siehe MSU im SFT-Konzept
  • F3 Form: Verändertes Bild des Calcaneus/ „Zick-Zack-Bild“
  • F4 Funktion: Tests s.o. Hier war kein weiterer Funktionstest notwendig. 
  • Im MSU wären bei entsprechender Fragestellung (z.B. Ruptur ?) dynamische Tests möglich.

Die Gesamtdauer der Untersuchungsabläufe benötigte 30 Minuten. Der Behandler hat alle Untersuchungen eigenständig durchgeführt und kann somit direkt eine adäquate Therapie einleiten. Der systembedingte Rahmen muss eingehalten werden. Etwaige Therapieaspekte (Einlagen, Sportkarenz, intermittierende Physiotherapie etc.) müssen im Netzwerk abgesprochen werden.

 

Wie sah die Therapie vor dem Befund aus?

 

Aufgrund der Bewegungsdefizite wurde intensiv an Dehnungen der unteren Extremität gearbeitet.

 

Wie sieht die Therapie nach der SFT-Analyse (V.a. Morbus Osgood Schlatter und Morbus Sever) aus?

 

Überlegungen + Therapie:

  • Weitere Dehnungen werden den Sehnen-Knochen-Übergang zusätzlich belasten
  • Der Morbus Sever benötigt übergangsweise eher eine Fersenerhöhung
  • Beide „Traktionsapophysitiden“ (Schulmedizin) oder Continuumdistorsionen (FDM) benötigen zeitweise etwas Entlastung. 
  • Verlaufskontrolle mit MSU möglich
  • Belastungssteuerung nach Schmerzsituation (evtl. MSU- gestützt)
  • Bei weisungsgebundenen Berufsgruppen einbinden eines Arztes (Diagnose, Rezepte, Verlaufskontrolle)
  • Alle Ansatzbereiche sind aktuell schmerzfrei, ggfs. intermittierende Therapie (Gangbild)
  • Beibehalten sportlicher Belastung im Wachstum, Reduktion von extremen oder ständig wiederkehrenden Belastungen (z.B. Trampolin)
  • Statt Dehnungen sind zum Erhalt der Beweglichkeit „aktive Dekontraktionen“ möglich (Antagonisten-Aktivität), keine längerfristige Therapie wahrscheinlich
  • Die Erkrankung heilt in der Regel nach Abschluss des Wachstums aus. Lokale Probleme an der Tuberositas Tibia im Erwachsenenalter nach einem durchgemachten M. Osgood Schlatter können separat therapiert werden (z.B. RSTW). 

 

Auf der Website ist ein zweiseitiger Befundbogen aller Gelenke zur Verwendung abgebildet. Dieser beinhaltet jeweils die Schnittebenen für den MSU des entsprechenden Gelenkes. Ergänzend wurden die Übersichten der häufigsten Patholgien und klinischen Tests der Gelenke hinterlegt. Diese Seiten lassen sich nach der Lektüre als Leitfaden verwenden (z.B. als laminierte Folie oder Wandaushang). Anschließend werden hier noch einige exemplarische Fallbeschreibungen in Kurzform auf den Bögen dokumentiert dargestellt.

 “SFT -SEE, Feel, Treat“

 

Vorwort und Danksagung "Skript"

 

„Sehen, Fühlen und Therapieren.“ Dieses Skript beschreibt ein orthopädisches Analyseverfahren, bei dem moderne Möglichkeiten der Bildgebung (Muskuloskelettaler Ultraschall) in direkter Kombination mit klinischer Befunderhebung unmittelbar zur passenden Behandlung führen. 

SFT eignet sich für alle Berufsgruppen, die im orthopädischen Bereich tätig sind (Ärzte, Physiotherapeuten, Osteopathen, Heilpraktiker, Ergotherapeuten, Masseure und Andere).

Da SFT während meiner physiotherapeutischen Arbeit entstanden ist, nutzt es die diagnostischen Techniken, die auch weisungsgebundenen Berufsgruppen im täglichen Praxisablauf zur Verfügung stehen können.

Weisungsgebundene Berufsgruppen (ohne Heilerlaubnis) erstellen juristisch in Deutschland jedoch keine Diagnosen, sondern Befunde, die zu einer Diagnose führen können.

Die Erfahrungen mit SFT zeigen wiederum, dass ein großer Teil, der hiermit ermittelten Befunde zu einer Diagnose führen, die von der ursprünglichen, rezeptierten Diagnose abweicht.

 

Welche Aspekte führen dazu?

 

a) Qualität

 

SFT möchte evidenzbasierten Ansprüchen gerecht werden und setzt auf neue Technologie, gepaart mit klinischen Tests von hoher orientierender Sensitivität und weiterführender Spezifität.

Zusätzlich werden diesen standardisiert durchgeführten, schulmedizinischen Grunduntersuchungen, erfahrungsmedizinische Erkenntnisse aus dem Fasziendistorsionsmodell (FDM) hinzugeschaltet.

 

b) Rahmenbedingungen

 

Es gibt unterschiedliche Statistiken darüber, wie viele Minuten ein Arzt durchschnittlich pro Patient zur Verfügung hat. Im Durchschnitt sind dieses etwa acht Minuten.

Der Heilmittelerbringer hat hingegen eine Serie von Terminen zur Verfügung. Die Erfahrung zeigt, dass man für eine schulmedizinisch gesicherte und gleichzeitig erfahrungsmedizinisch erfolgsorientierte SFT-Analyse etwa 20-30 Minuten benötigt. Dies führt dazu, dass auch parallel einhergehende und sich ggfs. auch direkt beeinflussende Krankheitsgeschehen besser aufgedeckt werden können („Der Patient hat Äpfel und Birnen.“).

 

c) Mangelnde Qualität

 

„Wer aufhört besser zu werden, hat aufgehört gut zu sein.“ (Zitat mit unterschiedlicher Quellenangabe, z.B. Richard Schmitz)

 

Es gibt eine Reihe von Gründen, die es uns allen schwer machen, mit kontinuierlich hoher Qualität zu arbeiten:

  • Zeitmangel beim Erstkontakt
  •  Unlogische diagnostische Reihenfolge
  •  geringe Kenntnisse von Anatomie in vivo (am lebenden Objekt)
  • Es besteht ein fehlendes Gleichgewicht zwischen Generalisten und Spezialisten. Die Konsequenz ist unzureichende disziplinäre und interdisziplinäre Kommunikation und ein funktionsuntüchtiges Netzwerk.

SFT benötigt ggfs. weiterführende diagnostische Methodik, wenn eine unmittelbare operative Fragestellung existiert oder andere Gegenanzeigen im Sinne von „red flags“ nicht ausgeschlossen werden können.

Der Heilmittelerbringer sollte dieses differenzieren können und der Arzt es erst veranlassen, wenn die logische „Diagnostikkette“ es erfordert.

Es ist interdisziplinäres Denken gefordert, um zeitnah die beste Lösung für den Patienten zu finden. Der Koordinator im Netzwerk benötigt dafür Zeit.

„See, feel, treat“ bedeutet zielführende Befunderhebung und Therapie in Kombination von Schulmedizin und Erfahrungsmedizin.

Aus einer klinischen Fragestellung soll schnellstmöglich eine klare und korrekte Diagnose werden.

Betrachten wir als einführendes Beispiel einmal Schulterschmerzen, welche unter Zeitmangel und unlogischer Diagnostik, bei ungenauen Kenntnissen der anatomischen Gegebenheiten eines Patienten untersucht werden.

Das weitverbreitete diagnostische Resultat ist dann ein „Schulter Impingement“.

„Impingement“ (Engpass/ Zusammenstoß) ist aber keine Diagnose, sondern eher ein Befund oder Symptom. Zudem ist die Genese, selbst bei korrekt aufgenommener Symptomatik, ungeklärt. Klinisch genauer wäre „subacromiales outlet Impingement“ oder „subacromiales non outlet Impingement“ mit Angabe der pathologischen, funktionellen oder strukturellen Faktoren, die zu dem Impingement führen.

Ist jedem Mediziner bekannt, dass an der Schulter neben dem subacromialen Impingement auch ein glenohumerales Impingement oder subcoracoidales Impingement vorliegen kann?

Die Erfahrung mit SFT zeigt, dass teilweise auch der Befund „Einengung oder Engpass“ erfasst wird, wenn ganz andere Pathologien Schmerzauslöser sind. Die klinischen Tests werden fehlinterpretiert, und/oder es fand keine MSU-Analyse statt.

 

Welche Therapie soll nun aus einem eventuell noch falsch ermittelten Befund/Symptom resultieren?

 

Der Behandler (jeder Berufsgruppe) steht vor einer schweren Aufgabe, wenn er ausschließlich klinische Tests und seinen Erfahrungsschatz in die Waagschale wirft. Gute klinische Kenntnisse und einige Zeit Berufserfahrung sind natürlich eine unverzichtbare Basis für die korrekte Wahl einer Therapierichtung.

Aber die Erfolgsquote kann signifikant erhöht werden, wenn mit der statischen und dynamischen Bildgebung (MSU) ein weiteres, verfügbares Tool eingesetzt wird.

Die Bildgebung wäre alleinstehend jedoch ziemlich wertlos. Sie benötigt die klinischen Tests, die Deutung der Schmerzgestik und die Beschreibung etwaiger Unfallmechanismen und führt erst so zur konkreten Fragestellung.

Hat der bildgebende Befund die passende klinische Relevanz?

 

Vor einigen Jahren, auf der Therapiemesse in Leipzig 2013, durfte ich Marc Schmitz (Gründer SonoSkills, ehemals Kiné Care) kennenlernen. Er brachte seinen ersten Workshop in MSU (muskuloskelettalem Ultraschall) aus den Niederlanden nach Deutschland. Marcs hochprofessionelles und kreatives Fachwissen, übertrug das Faszinosum MSU sofort auf mich. Meine erste Danksagung geht an Dich, Marc!

 

Nachdem ich seine, damals in Deutschland angebotenen Kursreihen durchlaufen hatte, kontaktierte ich Dr. Andreas Betthäuser (Schulterzentrum Hamburg/ Leiter DEGUM-Kurse), um die ärztlich orthopädischen Ultraschallkurse zu belegen, als Physiotherapeut.

Dr. Betthäuser, fern von hierarchischem Denken, gab mir spontan die Zusage, auch wenn es nicht der Regelfall in der Struktur der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) war. Nach diesen Kursen durfte ich bei ihm die Reihe „Untersuchungstechniken der Bewegungsorgane“ belegen und hier von verschiedenen ärztlichen Spezialisten einiges an Wissen mitnehmen.

 

Insbesondere berufsübergreifenden Fortbildungen führen dazu, Lücken im eigenen Berufsfeld zu schließen und ergänzen die eigene Methodik sehr gut.  Dass der Seitenvergleich in der Ultraschalldiagnostik ein Schlüssel zum korrekten Befund ist, werde ich durch Dr. Betthäusers humorvolles Zitat nie vergessen:

„Der liebe Gott hatte Mitleid mit den Orthopäden und gab ihnen zwei Extremitäten, um vergleichen zu können.“

Ich habe in Ihren Kursen mehr gelernt, als Sie vermuteten. Dafür sage ich: Vielen Dank!

 

Mein dritter therapeutischer Dank geht an Christoph Rossmy und posthum seinen Freund Stephen Typaldos, den Entdecker der Fasziendistorsionen und des Modells FDM (Fasziendistorsionsmodell). Kein therapeutisches Modul hat mich so geprägt wie FDM, auch wenn ich für manche Distorsion eine etwas abweichende Vorstellung entwickelt habe und die konsequente Arbeit mit FDM eigentlich „stay in the model“ einfordert.

Aber die bahnbrechende „Architektur des menschlichen Fasziengewebes“ von Jean-Claude Guimberteau liegt uns allen auch erst seit 2015 vor.

Christoph Rossmy D.O., Osteopath und Heilpraktiker, verdanke ich alternativmedizinisches Begleitdenken und viel Wissen über technische Details und Hintergründe. Vielen Dank!

 

Ein besonderer Dank gebührt unserem Modell Lukas, der mit großer Geduld und Ausdauer die Lehrbilder dieses Werkes entstehen ließ!

 

FDM stellt Bildgebung und auch MSU in Frage. Mein Ansatz ist jedoch beide Module zu verbinden und mir einen offenen Blick auf andere Techniken zu bewahren. Zudem sollte man sich vor Augen führen, dass das FDM zu einem Zeitpunkt entstand, als MSU weniger verbreitet und die Auflösung noch geringer war. Die sonografische Entwicklung schreitet weiter voran, wie einige Bildbeispiele in diesem Buch zeigen werden.

Der Fortschritt in der Bildgebung führt zudem zu sinkenden technologischen Preisen und wird sich somit verbreiten können. Schon jetzt ist die Arbeit in Kombination eines Tablets und einer WLAN-Sonde möglich, was auch den Einsatzort erweitert.

Führt man sich die entdeckte Architektur des Fasziengewebes vor Augen, so wirft man womöglich einen anderen Blick auf manches Krankheitsgeschehen.

Dem Autor geht es zumindest so, und Passagen des Buches werden vielleicht zu weiterem wissenschaftlichen Nachdenken führen.

Das Kapitel zum Fasziendistorsionsmodell ist mangels Studienbelegung, als reines Denkmodell zu verstehen, was aus einem individuellem Blickwinkel und subjektiven Erfahrungen heraus beleuchtet wird.

SFT möchte das Vorgehen der orthopädischen Grundbefunderhebung oder Diagnostik auf zeitgemäßem Niveau standardisieren.

Nach dieser Grunddiagnostik kann jede Berufsgruppe ihre selektive Stärke nutzen.

Es liefert evidenzbasierte Argumente dafür, Heilmittelerbringern mit dem SFT-Wissen einen sektoralen Erstkontakt zu ermöglichen, den Patienten Beschwerdezeiten zu verkürzen und in dem System Kosten einzusparen.

SFT ist berufsgruppenunabhängig und möchte dazu beitragen die Qualität jedes orthopädischen Sektors zu steigern.

Der Einsatzort vom muskuloskelettalen Ultraschall ist an den Extremitäten breiter gefächert, als an der Wirbelsäule, so dass sich dieses Buch auf die Abschnitte „Fuß, Knie, Hüfte, Schulter, Ellenbogen und Hand“ konzentriert.

 

Abschließend danke ich meiner Familie, meiner Frau Ines und unseren Kindern Marvin, Robin und Mia-Charlize, die das Wort Faszien nicht mehr hören mögen und auch keinen Schallkopf mehr auf ihrem Körper benötigen.

Meine Abwesenheit durch Fortbildungen macht das Familienleben nicht immer einfach, zudem diese auch nicht mit den Fortbildungen enden, sondern frühestens mit der abgeschlossenen Lektüre im Wohnzimmer.

 

Nur durch eure Geduld konnte SFT entstehen. Dafür Vielen Dank!

 

Im September 2018,

Oliver Salto

 

 

                                       Inhaltsverzeichnis Skript

 

 

 

Seite

                                     Thema

1-2

Inhaltsangabe

3-7

Vorwort

8-46

Das Fasziendistorsionsmodell (FDM) und die Architektur des Fasziengewebes nach Guimberteau und Armstrong im SFT-         

Konzept (Modelldenken)

46-68

Einführung zum Muskuloskelettalen Ultraschall (MSU)

68-96

Grundlagen zum Muskuloskelettalen Ultraschall (MSU)

97-103

Einführung „Befund“: Klinische Tests der Gelenke und Gewebe

103-135

Spezieller Teil 1 : Differentialdiagnostik und Pathologien/

Klinische Tests der Gelenke und Gewebe, Abschnitt 1“Fuß“ (F)

135-136

Zusammenfassung, Abschnitt 1 „Fuß“ (F)

137-140

Übersicht der Klinischen Tests, Abschnitt 1 „Fuß“ (F)

140-155

Klinische Tests im Detail, Abschnitt 1 „Fuß“ (F)

155-171

Schnittebenen MSU, Abschnitt 1 „Fuß“ (F)

171-225

Spezieller Teil 2 : Differentialdiagnostik und Pathologien/

Klinische Tests der Gelenke und Gewebe, Abschnitt 2 „Knie“ (K)

226-

Zusammenfassung, Abschnitt 2 „Knie“ (K)

227-229

Übersicht der Klinischen Tests, Abschnitt 2 „Knie“ (K)

229-244

Klinische Tests im Detail, Abschnitt 2 „Knie“ (K)

244-261

Schnittebenen MSU, Abschnitt 2 „Knie“ (K)

262-307

Spezieller Teil 3 : Differentialdiagnostik und Pathologien/

Klinische Tests der Gelenke und Gewebe, „Abschnitt 3 „Hüfte“ (H)

308

Zusammenfassung, Abschnitt 3 „Hüfte“ (H)

308-310

Übersicht der Klinischen Tests, Abschnitt 3 „Hüfte“ (H)

311-330

Klinische Tests im Detail, Abschnitt 3 „Hüfte“ (H)

330-339

Schnittebenen MSU, Abschnitt 3 „Hüfte“ (H)

 

339-411

Spezieller Teil 4: Differentialdiagnostik und Pathologien/

Klinische Tests der Gelenke und Gewebe, Abschnitt 4 „Schulter“ (S)

411-412

Zusammenfassung, Abschnitt 4 „Schulter“ (S)

413-414

Übersicht der Klinischen Tests, Abschnitt 4 „Schulter“ (S)

415-436

Klinische Tests im Detail, Abschnitt 4 „Schulter“ (S)

436-455

Schnittebenen MSU Abschnitt, 4 „Schulter“ (S)

456-518

Spezieller Teil 5: Differentialdiagnostik und Pathologien/

Klinische Tests der Gelenke und Gewebe, Abschnitt 5 „Ellenbogen und Hand“ (EB/H)

519-520

Zusammenfassung, Abschnitt 5 „Ellenbogen und Hand“ (EB/H)

520-522

Übersicht der Klinischen Tests, Abschnitt 5 „Ellenbogen und Hand“ (EB/H)

522-543

Klinische Tests im Detail, Abschnitt 5 „Ellenbogen und Hand“ (EB/H)

543-565

Schnittebenen MSU Abschnitt, Abschnitt 5 „Ellenbogen und Hand“ (EB/H)

566-567

Übersicht der MSU- Schnittebenen im SFT-Konzept

568-578

Ein Beispiel für SFT in der Praxis

579-600

SFT-Befundbögen/ SFT- Übersichtskarten der Pathologien und Klinischen Tests

601-607

Ausgefüllte SFT-Befundbögen in der Praxis (Beispiele)