Schnittebene 1.1. „Art. Talocruralis/ Oberes Sprunggelenk“ (F/ OSG)

 

Diese Schnittebene erlaubt es, einen Eindruck von der anatomischen und physiologischen Situation des oberen Sprunggelenkes zu bekommen. Die vordere Gelenkkapsel ist gut beurteilbar, sowie der knorpelige Überzug vom Talus. Der tibiale Knorpel stellt sich physiologisch etwas schmächtiger dar. Je nach medio-lateraler Schallkopfposition sind der M. tibialis anterior, sowie die Mm. Extensores hallucis/digitorum longus über der Kapsel sichtbar. Befindet sich bei der medio-lateral-Verschiebung eine längliche, hypoechogene Struktur im Bild, so handelt es sich um die A. tibialis anterior, welche weiter distal die A. dorsalis pedis bildet. Degenerative Prozesse im OSG kennzeichnen sich durch ein verwaschenes Bild des Talusknorpels, sowie einen Verlust des linearen Erscheinungsbild der Knochen. Bei einem Gelenkerguss ist die Kapsel abgehoben.

 

Bewertung der Schnittebene „Art. Talocruralis/ Oberes Sprunggelenk“ (F/ OSG): Tibia, Talus mit Knorpel, Gelenkkapsel, M. tibialis anterior, Mm. extensores hallucis/digitorum longus

 

                                    longitudinal                                                                                    transversal

 

Ausführung: Der Fuß des liegenden Patienten (Rückenlage) ist auf der Therapieliege aufgestellt. Der Schallkopf wird über dem Gelenkspalt aufgesetzt, bis die Tibia (links) und der Talus (rechts) im Bild erscheinen. In der medio-lateralen Ebene ist der ventrale Gelenkanteil gut sichtbar und die Muskulatur je nach Lage darstellbar.

1 M. extensor hallucis longus

2 Gelenkknorpel  

3 Tibia           

4 Talus                             

5 Kapsel

 

      Darstellung longitudinal

 

1 M. tibialis anterior                                                             Darstellung transversal

2 Talus   

3M. extensor digitorum longus

4 M. extensor hallucis longus

 

Schnittebene 1.2. „Achillessehne“ (F/ AS)

 

In dieser Schnittebene wird die Achillessehne vom proximalen Muskel-Sehnen-Übergang bis zum Ansatz am Calcaneus beurteilt. Einige Achillessehnen ziehen mit einem Faseranteil um den Calcaneus bis in die Plantarfascie hinein. Im Ultraschallbild wird die Sehne als hyperechogene superfiziale Struktur erkennbar. Unterhalb der Sehne befindet sich das sog. Kager-Fettgewebe, der M. Soleus und in der Tiefe der M. Flexor hallucis longus. Dieser ist gut sichtbar, wenn der Proband aufgefordert wird, „mit dem großen Onkel zu wackeln“. Im Anatomieunterricht erfährt man selten etwas über die enorme Bedeutung von diesem Großzehenbeuger. Bei seiner Betrachtung im Ultraschall imponiert sein riesiges Erscheinungsbild und lässt erahnen, welche große Aufgabe ihm zufällt.

Zwischen der Achillessehne und dem proximalen Calcaneus ist die Bursa achillea (Synonym: retrocalcaneare Bursa) angelegt, die physiologisch seltener sichtbar wird, aber zeitweise ein pathologisches Bild liefert. Füllungen einer Bursa verursachen Schmerzen, wenn diese Druck erfährt (aktive Bewegung oder Lage). Es gibt Bursen (vor allem am Knie), die sichtbar geschwollen sind, aber keine Schmerzen verursachen. Die Bursa achillea kann ein erheblicher Beschwerdeherd sein.

 

Bewertung in der Schnittebene „Achillessehne“ (SE/AS):

Achillessehne, Peritendineum externum, Bursa achillea, Kager Fettkörper, Dynamik der Sehne, Anwesenheit von Cysten oder Ganglien 

longitudinal                                                                                                                                transversal

 

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage, mit gestreckten Beinen und den Füßen im Überhang. Der Untersucher bringt die Achillessehne mit seinem Oberschenkel unter leichten „Stretch“.

Die Sehne wird nun longitudinal und transversal in der gesamten Sehnenbreite und -länge, bis zum Übergang in den M. soleus untersucht.

Darstellung longitudinal, "leicht proximal" 

 

1 Achillessehne  

2 M. soleus

3 M. Flexor hallucis longus

 1 Achillessehne

 

2 Calcaneus

 

3 Kager Fettgewebe

 

4 Bursa subachillea

 

5 M. Soleus

 

6 M. Flexor hallucis longus

 

Darstellung longitudinal, distal  

 

 Bei der transversalen Darstellung kommt es zu Ankoppelungsartefakten.

Darstellung transversal

                            

1 Achillessehne

2 M. Flexor hallucis longus

3 Calcaneus

Anmerkung: Kager Fettgewebe liegt distal, siehe longitudinales Bild

 

1 Achillessehne

 

2 M. Flexor hallucis longus

 

3 Calcaneus

 

4 Kager Fettgewebe

 

Schnittebene 1.3. „Plantarfaszie“ (F/ PF)

 

In dieser Schnittebene wird der Bereich vom Calcaneus über den Mittelfuß in Richtung Vorfuß beurteilt. Die Plantarfaszie ist insbesondere medial inferior kräftig ausgeprägt. Die Plantarfaszie liegt unter einem Fettgewebe, welches seinerseits bis über den Calcaneus reicht und dort für eine Dämpfung sorgt.

Unterhalb der Plantarfaszie sind die Muskelfasern vom M. Flexor digitorum brevis ersichtlich.

Aufgrund der kräftigen Ausprägung des Fettgewebes unter dem Fuß, sollte die Empfangsverstärkung (Gain) etwas verstärkt werden und der Fokus auf die Plantarfaszie gelegt werden, um diese sicher zu beurteilen. Die Faszie kommt dann im Verhältnis zum Fettgewebe echoreicher zur Darstellung. Eine Plantarfasziitis tritt hingegen hypoechogener und zumeist auch voluminöser in Erscheinung.

 1 Plantarfaszie

 

2 M. Flexor digitorum brevis

 

3 Calcaneus

 

4 Fettgewebe

 

 

 Darstellung longitudinal

 

longitudinal, weiter distal (entlang des Fußes)           

Bewertung der Schnittebene „Plantarfaszie“ (SE/PF):

 

Plantarfaszie, Fersenfettpolster 

 

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage, mit gestreckten Beinen und den Füßen im Überhang. Der Fuß wird in 90° Dorsalextension postiert.

 

Ausgangspunkt der Sonde ist der mediale inferiore Bereich des Fußes. Für die Beurteilung des Fersenfettpolsters ist eine superfiziale Einstellung der Sonde ratsam, sofern diese verfügbar ist.

 

Schnittebene 1.4. „Peroneussehnen“ (F/ PES)

 

In dieser Schnittebene werden die beiden Muskeln, M. peroneus longus et brevis, und insbesondere deren lange sehnigen Anteile dargestellt. Sie ziehen vom Unterschenkel kommend um den Malleolus lateralis bis zur Basis MT 5 (brevis), sowie zum Cuneiforme mediale und MT1 (longus). Die Muskeln werden laut neuer Nomenklatur auch als M. fibularis longus et brevis bezeichnet. Häufige Pathologien liegen als Tendinopathien, Luxationen oder als Längsrisse der Peroneussehnen vor, oft infolge von Supinationstraumen.

Bei Instabilitäten kann bei einer Eversionsbewegung (Pronation + Dorsalextension) evtl. ein Schnappen hinter dem Malleolus lateralis auslösbar sein.

 1 M. peroneus longus

 

2 M. peroneus brevis

 

3 Fibula

 

4 Fettgewebe

 

 

 Darstellung longitudinal

 

 1 Fibula                     

 

2 M. peroneus brevis

 

3 M. peroneus longus

 

4 Arterie

 

 Darstellung transversal

 

Bewertung:

Tendinopathien, Partialrupturen, Luxationen, Totalruptur (selten)

 

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage mit überhängendem Fuß. Die Sonde wird hinter dem Malleolus lateralis platziert (longitudinal und transversal). Bei der longitudinalen Darstellung ist der superfiziale Muskel der M. peroneus longus und der profunde, der M. peroneus brevis. 

Zusammenfassung SE 1.1. bis SE 1.4.:

 

Die Schnittebenen 1.1. bis 1.4. sind relativ einfach zu erlernen und können im Praxisalltag der therapeutischen Berufe sehr wertvolle Hinweise für das therapeutische Vorgehen geben.

 

Im Kapitel „Klinische Tests/ Fuß“ wird besprochen, dass gute anaatomische Kenntnisse dieser Region sehr vorteilhaft sind, da die Schmerzregionen am Fuß, zumeist schon auf die pathologische Störung hinweisen. Die Davos- Diagnostik und -Therapie („Da wo es wehtut“) ist hier tatsächlich oft erfolgreich. Der Patient zeigt in seiner Schmerzgestik z.B. Muskelverläufe, Gelenkstörungen oder nach dem FDM Triggerbänder (siehe Kapitel "Betrachtung der Faszien im Modell").

Die im Folgenden dargestellten Schnittebenen sind etwas schwieriger zu erlernen, da hier Bandstrukturen in einer kleinen Region analysiert werden.

Die physikalische Eigenschaft des Ultraschalls mit möglichen Artefakten, erfordert regelmäßige Untersuchungen im Fußbereich. Im Second-contact werden diese Ebenen seltener benötigt, im First-contact häufiger. Verletzungen der Bandstrukturen am Sprunggelenk sind weit verbreitet und können zu Instabilitäten führen. Die Schmerzen sind oft sehr dominant, da eine hohe Rezeptorendichte in den Kapsel- Bandanteilen vorliegen.

Die Wundheilungsphasen benötigen sechs bis acht Wochen (oder länger), da die Durchblutung in diesem Gewebe weitaus geringer ist, als zum Beispiel in der Muskulatur.

Techniken aus dem FDM können die Schmerzen in der Frühphase zwar deutlich beeinflussen, die Stabilisierung des Gewebes benötigt trotzdem ausreichend Regenerationszeit.

Aus den Traumen resultierende Instabilitäten, können im MSU mit dynamischen Tests aufgedeckt werden. Hierfür empfiehlt es sich die Bändertests im Kapitel „Klinische Tests“ anzuschauen, diese durchzuführen und dabei den Schallkopf über das zu untersuchende Gelenk zu platzieren. Abstandsmessungen im Seitenvergleich geben Informationen über den Grad der Instabilität.

Bei Akuttraumen stellt sich zunächst die Frage nach knöchernen Mitbeteiligungen, sowie Verletzungen von Gefäßen oder Nerven. Gibt die Akutklinik diesbezüglich Hinweise, so benötigt man andere bildgebende Verfahren.

 

Schnittebene 1.5. „Ligamentum fibulotalare anterius“  (F/ LFTA) 

1 LFTA                     

 

2 Malleolus lateralis

 

3 Talus

 

Dartstellung longitudinal                                         

Bewertung: Ligamentum fibulotalare anterius, Gelenk, Talusrolle

Ausführung:

 

Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege und stellt das Bein auf. Der Fuß wird, sofern möglich, in Inversion/ Plantarflexion platziert (Vorspannung LFTA). Die Sonde steht etwa parallel zum unteren Fußrand.

Dynamisch Ausführung mit Stresstest ist möglich (Kapitel „Klinische Tests“).

 

Schnittebene 1.6. „Ligamentum fibulocalcaneare“ (F/ LFC)

 1 M. peroneus longus   5 Calcaneus

 

2 M. peroneus brevis    6 LFC

 

3 Malleolus lateralis    7 Retinaculum

 

4 Talus

 

Darstellung longitudinal     

 

Ausführung: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Therapieliege und der Fuß ist im Überhang. Der Fuß wird in 90° Dorsalextension gehalten; das Bein des Therapeuten kann dies unterstützen. Diese Haltung ist wichtig, da das LFC hierdurch gestreckt wird und anders nicht beurteilbar ist. Die Sonde richtet sich caudal des lateralen Malleolus leicht nach dorsal gedreht aus. Das Ligament wird erst hyperechogen dargestellt, wenn die Sonde es orthograd abbildet. 

 

Schnittebene 1.7. „Ligamentum deltoideum“ (F/ LD)

 

 1 LD

 

2 Calcaneus

 

3 Talus

 

4 Malleolus medialis

 

 

 Darstellung longitudinal

 

Bewertung: Ligamentum deltoideum

 

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege und stellt das Bein in Hüft-AR auf. Das Ligamentum deltoideum hat drei Anteile, die sich vom Malleolus mediale ausgehend, wie ein Dreieck nach caudal aufspannen.In Dorsalextension des Fußes richtet sich die Sonde nach caudal aus und stellt den medialen und dorsalen Bandanteil so gut dar. Für den ventralen Anteil sollte der Fuß in die Neutralposition (wie hängender Fuß) geführt werden.

 

 Schnittebene 1.8. „Tarsaltunnel“ (F/TT)

 1 Tibia

 

2 M. tibialis posterior

 

 

 

Darstellung longitudinal

 

 1 Retinakulum

 2 Venae tibialis posteriores

 3 A. tibialis posterior

 4 N. tibialis posterior

 5 M. flexor digitorum longus

 6 M. tibialis posterior

 7 Tibia

 

 Darstellung transversal                             

 

Darstellung longitudinal Nervus tibialis posterior         

 

Merke: “Tom Dick and very nervous Harry.

Merksatz für Strukturen im Tarsaltunnel. Tibialis posterior, Digitorum longus, Arterie, Vene, Nerv, Hallucis longus.  

 

Beurteilung: M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus, M. flexor hallucis longus, N. tibialis posterior

                          longitudinal                                                            transversal

 

Ausführung: Der Patient sitzt oder liegt in Rückenlage auf der Therapieliege und legt das Bein nach außen gedreht ab (ggfs. am Knie unterlagert). Der Fuß befindet sich in Plantarflexion. Die Sonde wird zur longitudinalen Aufstellung etwas posterior des Malleolus medialis platziert. Von dort wird sie zur transversalen Übersicht des Tarsaltunnels um 90° gewendet.

 

Die Schnittebenen 1.5. bis 1.8 sind im Sekundärkontakt zumeist Zusatzebenen, von denen es noch einige mehr geben kann. Im Erstkontakt können sie wertvolle Hilfe leisten. Die Arbeit mit einer 3-D-Anatomie-Software kann bei vielen weiteren Ebenen hilfreich sein. Für die SFT-Analyse im Sekundärkontakt kommen meistens jedoch die Ebenen 1.1. bis 1.4. zum Einsatz.